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张钰琪 08月16日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
详情胸腔积液的治疗是中西医执业医师考试中会涉及到的内容。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,病因治疗十分重要,漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病,其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。现简述渗出性胸膜炎的处理原则,以结核性胸膜炎、脓胸和恶性胸腔积液为例。
一、结核性胸膜炎
多数患者用抗结核药物治疗效果良好。
少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液,使肺复张,纵隔复位,防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2-3次,直至积液甚少,不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”,有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,并密切观察血压,注意休克的发生。
抽液过多过快,使胸腔压力骤减,可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿罗音,PaO2下降,X线显示肺水肿征,应即吸氧,酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂,控制入水量注意酸碱平衡。
全身中毒症状严重,有大量积液者,在给予合理抗结核化疗的同时,可加用糖皮质激素(如泼尼松)以加快胸液吸收并减少胸膜粘连,待症状消退、胸液减少时,逐渐减量,疗程6-8周(参见第九章肺结核)。
二、脓胸
脓胸常继发于脓性感染或外伤,病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。急性脓胸有高热、胸胀痛,治疗以针对病原体的抗感染(全身及胸腔内给药)和反复抽脓,或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素和链激酶,使脓液变稀易于引流,以免引起细菌播散或窒息。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等,应以外科胸膜剥脱术等治疗为主。患者丢失蛋白质较多,应用支持疗法,有支气管胸膜瘘或脓胸伴同侧肺毁损时,可考虑外科切除。
三、恶性胸腔积液
恶性胸液可继发于肺癌(腺癌居多)、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。当大量胸腔积液挤压纵隔产生呼吸、循环障碍时,胸穿抽液固定可以暂时缓解症状,但1-3天内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使蛋白丢失太多(1L胸液含有40g蛋白),应作全身支持治疗。
全身化疗对于部分小细胞肺癌及其所伴胸液有一定疗效医学|教育网整理。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗,在抽吸胸液后,向胸膜腔内注入抗癌药物,如阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博莱霉素等。对癌细胞有杀伤作用,并可引起胸膜粘连。生物免疫调节剂,如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)正在试用于临床,也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔,先用胸腔插管将胸液引流完,待肺复张后注入免疫制剂,如短小棒状杆菌或OK-432等,或者胸膜粘连剂,如四环素、滑石粉,使两层胸膜粘连,以避免胸液的再度形成。为了减轻胸痛和发热,可同时注入少量利多卡因和地塞米松。尽管采用上述多种治疗,癌性胸液预后不良。