类风湿性关节炎的病因/临床表现/诊断/治疗是中西医结合内科主治医师考试会涉及的内容，为了帮助各位中西医结合内科主治医师考生更好地备考复习，医学教育网小编整理了类风湿性关节炎的病因/临床表现/诊断/治疗的相关考点小结如下：

一、西医病因、病理变化

1.病因

尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

（1）细菌因素

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

（2）病毒因素

RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

（3）遗传因素

本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

（4）性激素

研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。

2.病理变化

类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。

（1）关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。

血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。

（2）关节外病变有类风湿性小结，见于约10%～20%病例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性网芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。

（3）类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。③末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。

（4）肺部损害可以有：①慢性胸膜渗出，胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。②Caplan综合征是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。③间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。

淋巴结肿大可见于30%的病例，有淋巴滤泡增生，脾大尤其是在Felty综合征。

二、临床表现

1、关节表现

（1）晨僵

是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显，活动后减轻。

（2）关节痛与压痛

关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。

（3）关节肿胀

多因关节腔内积液、滑膜增生和软组织水肿所致。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。

（4）关节畸形

见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。

（5）特殊关节

①颈椎关节：超过80%的病人出现颈椎关节受累，特别是病情长期控制不佳者，表现为颈痛、活动受限，最严重的表现为寰枢椎关节（C1~ C2）半脱位，可导致脊髓受压。

②肩、髋关节：其周围有较多肌腱等软组织包围，因此很难发现关节肿胀。最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

④颞颌关节：表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

（6）关节功能障碍

关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响生活的程度分为四级：

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

2、皮肤类风湿结节

（1）是本病较常见的关节外表现，可见于30%~40%的病人，往往RF阳性且病情活动，男性多见，多有长期大量吸烟史。

（2）类风湿结节可发生于任何部位，但多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、跟腱等处。

（3）结节大小不一，直径由数毫米至数厘米不等，质硬、无压痛，对称性分布。

（4）此外，几乎所有脏器如心、肺、胸膜、眼等均可累及。

（5）其存在提示RA病情活动。

3、类风湿血管炎

通常见于长病程、血清RF阳性且病情活动的RA病人，整体发病率不足1.0%。其皮肤表现各异，包括瘀点、紫癜、指（趾）坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃疡。

4、心脏受累

心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的病人。但不足10%的病人会出现临床症状，近半数病人可通过超声心动图检查发现。

5、肺受累

很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。包括肺间质病变、胸膜炎和肺结节样改变三种病变形式，患者可有活动后气短、呼吸困难等表现。

6、眼

最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症，可能合并口干、淋巴结肿大。

7、神经系统

神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因。如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，胫后神经在踝关节处受压可出现跗管综合征。RA继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎。C1~ C2颈椎受累可出现脊髓病变。

8、血液系统

正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关。

9、Felty综合征

是指RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期，但关节外表现非常突出，很多病人合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

10、肾

本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。

三、诊断要点

1、美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准

目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准，符合7项条目中至少4项可诊断RA。其敏感性为94%，特异性为89%。但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊。

（1）晨僵至少1小时，≥6周。

（2）3个或3个以上的关节肿，≥6周。

（3）腕、掌指或近端指间关节肿，≥6周。

（4）对称性关节肿，≥6周。

（5）皮下结节。

（6）类风湿因子阳性，滴度＞1:32。

（7）手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。

2、2010年ACR/EULAR的RA分类标准

2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合提出了新的RA分类标准和评分系统，该标准包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4部分，总得分6分以上可确诊RA。

（1）关节受累情况（0-5分）

①1个中大关节0分；

②2~10个中大关节1分；

③1~3个小关节2分；

④4~10个小关节3分；

⑤超过10个关节（至少1个为小关节）5分。

（2）血清学（0-3分）

①RF和抗CCP抗体均阴性0分；

②RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分；

③RF或抗CCP抗体高滴度阳性（正常上限3倍）3分。

（3）滑膜炎持续时间（0-1分）

①小于6周0分；

②大于等于6周1分。

（4）急性期反应物（0-1分）

①C反应蛋白和血沉均正常0分；

②C反应蛋白或血沉异常1分。

四、西医治疗原则

RA目前不能根治，其治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。治疗措施主要包括药物治疗和外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。

推荐阅读：

中西医内科主治医师考点：胸痛的问诊要点相关考点小结

以上“类风湿性关节炎的病因/临床表现/诊断/治疗”由医学教育网搜集整理，医学教育网提供中西医结合内科主治医师考试备考经验、精炼知识点以及政策动态变化！更多中西医结合内科主治医师考试相关资讯请关注医学教育网中西医结合内科主治医师栏目！