医学教育网编辑为大家整理总结了中医执业医师技能考试病历书写规范及书写要点，详情如下：

1.一般项目

同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析

（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。

8.体检摘要

T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡].

11.签名

必须按级审查负责，签署全名于右下方。

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