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病史采集：

简要病史：女，70岁，左上腹痛伴腹泻1个月，门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的惠者现病史及相关

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变

（2）腹痛：具体部位、性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素

（3）腹泻：每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。

（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗情况。

3.一般情况

发病以来饮食、小便情况，近期体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无盆腔包块史，有无盆腔炎病史，有无胃肠道疾病及肝病病史。

病例分析

病历摘要：

女，19岁。乏力、恶心、发热2周，皮肤、巩膜黄染1周。

患者2周前出现乏力、恶心，厌油腻食物，有发热，体温最高383℃。服用退热药2天后体温降至正常。无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无皮肤瘙痒，有呕吐，呕吐物为胃内容物，并感右上腹部不适。1周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来，睡眠稍差，食欲减退，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无肝炎、胆囊炎、胰腺炎及胆石病病史，无药物过敏史。1个月前曾在餐馆生食海鲜。无输血史，无疫区居住史。月经规律。无慢性肝病家族史。

查体：T36.9℃，P86次/分，R18次/分，BP116/78mmHg.神志清楚，皮肤和巩膜明显黄染，无皮疹和出血点，未见肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾肋下未触及，肝区

叩击痛（+），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）890U几L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）340UL，总胆红素127molL，直接胆红素90molL，血白蛋白45gL.血常规：Hb126gL，wBC52×10°几L，N0.65，L0.30，Plt2000×10°L.尿胆红素（+），尿胆原（+）。抗HAV-IgG（+），抗HAV-lgM（+）。

诊断：急性甲型黄疸型肝炎

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