中医诊断学总结之二

中医诊断学总结之二颜之推敲整理

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本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。

一、望神　

１．原理和意义

１）原理：神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来，精、气生神， 神能御精、御气，三者有十分密切的关系，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。

２）意义：通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。

２．内容：神的表现是多方面的，尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。

３．对神气的判断

１）得神

（１）临床表现：神志清楚，反应灵敏，表情丰富自然，两目精彩，面色荣润，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削，动作自如，饮食如常。

（２）意义：提示正气充足，精气未伤，为无病或病轻。

２）少神

（１）临床表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓，少气懒言。

（２）意义：提示正气不足，精气轻度损伤，为轻病、疾病恢复期或体弱。

３）失神

（１）精亏神衰：精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸 气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清．提 示正气大伤，精气亏虚，属病重。医学教育网学员更上提供

（２）邪盛神乱：壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循 衣模床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络，属病重。

４）假神

（１）临床表现：为久病重病本已失神，但突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽然语声清亮起来；或原来面色晦暗无华，而突 然两颧泛红如妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强。

（２）意义：提示精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。

5）神乱　

（１）焦虑恐惧：见于卑惵、脏躁等病。多属虚证。

（２）狂躁不安：见于狂病、外感热病等。多属阳证。

（３）淡漠痴呆：见于癫病、痴呆等。多属阴证。

（4）卒然昏倒：病人突然尖叫，随即昏倒，两目上视，四肢抽搐，口吐诞沫，常因咬破舌尖而出现血沫，醒后如常。见于痫病。

二、望色

１． 概念：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。

２． 意义：

１）面部颜色属血、属阴，是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰，病邪的性质及邪气的部位。

２）面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。

3．常色与病色

１）常色：即正常的、无病的面色。

（1）特点：

明润：即面色光明润泽，是精气充盈的表现。

含蓄：即面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人，其正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。

（2）分类：

主色：是人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。

客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。

病色：因病而发生异常改变的面色。

特点： 晦暗：即面部皮肤枯槁晦暗，是脏腑精气虚衰的表现。

暴露：即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。

（1）判断病情轻重

善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣与面，属新病、轻病、阳证，称为“气至”。

恶色：即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能荣润于面，属久病、重病、阴证，称为“气不至”。

（2）五色主病

面白：主虚证、寒证、脱血、夺气.

面色淡白无华--血虚证或失血证。

面色白光白虚浮--阳虚水泛。

面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。

面黄：主脾虚、湿证。

面色萎黄--脾胃气虚。

面黄虚浮--脾虚湿蕴。

面目肌肤一身俱黄者，称为黄疸。

面赤：主热证，亦可见于戴阳证

满面通红--属实热证。

午后两颧潮红--属阴虚证。

久病重病面色苍白，却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。

面青：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。

面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。

面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻。

面色青黄（即面色青黄相间，又称苍黄--属肝郁脾虚。

小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。

黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。　

面色黑而暗淡--多属肾阳虚。

面色黑而干焦--多属肾阴虚。

眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。

面色黧黑，肌肤甲错--多由血瘀日久所致。

三、望形体

１．概念：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法

２．内容：

１）形体强弱　

体强：即身体强壮。如骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛，抗病力强。

体弱：即身体衰弱。如骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。

２）形体胖瘦　

胖而能食，肌肉结实，神旺有力--为形气有余。 多属精气充足，身体健康。

胖而食少，肉松皮缓，神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足，多痰多湿。

体瘦颧红，皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。

久病卧床不起，骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。

３）体质形态　

阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。

特点：阳较弱而阴偏旺，患病后易从阴化寒，导致寒湿内停。

阳脏人：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈。

特点：阴较亏而阳偏旺，患病后易从阳化热，导致伤阴伤津。

阴阳和平之人：又称平脏之人。体质介于前两者之间。

特点：阴阳平衡，气血调匀。

四、望姿态

１．概念：观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。

２．内容：

１）动静姿态：凡动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证，为病在表；凡静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证，为病在里。

（１）坐而喜仰，喘粗痰多--多属肺实气逆。

（２）坐而喜俯，少气懒言--多属肺虚体弱。

（３）卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。

（４）卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。

（５）仰卧伸足，掀去衣被--多属实热证。

（６）蜷卧缩足，喜加衣被--多属虚寒证。

（７）但坐不得卧，卧则气逆--多属咳喘，或水饮停于胸腹。

（８）但卧不得坐，坐则昏眩--多属气血大虚，或脱血夺气。

２）衰惫姿态　　观察衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。

３）异常动作　

（１）睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。

（２）四肢抽搐，角弓反张--肝风内动。

（３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中风病。

（４）恶寒战栗--疟疾发作，或伤寒欲作战汗。

（５）肢体软弱，行动不灵--多属痿病。

（６）关节拘挛，屈伸不利 -- 多属痹病。

一、望头面

１．望头部

１）囟门突起（囟填）--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。

２）囟门凹陷（囟陷）--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

３）囟门迟闭（解颅）--多属肾气不足、发育不良。

４）小儿头形过大或过小，智力低下--先天不足，肾精亏损。

５）头摇不能自主--动风先兆，或老年气血虚衰，脑神失养。

６）发黄稀疏，干枯易落--精血不足。

７）小儿发结如穗，枯黄不泽--疳积病。

２．望面部

１）面部浮肿--多见于水肿病。

２）口眼歪斜 --风邪中络，其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 风中脏腑，其病较重。

３）“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。

二、望五官

１．望目

１）“五轮”学说：

瞳人-肾-“水轮”；

黑睛-肝-“风轮”；

两眦血络-心-“血轮”；

白睛-肺-“气轮”；

眼睑-脾-“肉轮”。

２）色泽：

目赤肿痛--多属实热证。

白睛发黄--为黄疸之征。

目眦淡白--血虚、失血。

３）形态：

目胞浮肿--水肿病。

眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。

眼球突出--肺胀，瘿病。

４）动态：

瞳孔缩小--肝胆火热，或为中毒。

瞳孔散大--肾精耗竭，属病危。

瞪目直视--脏腑精气将绝，属病危。

戴眼反折--太阳经绝证，病危。

横目斜视--肝风内动。

昏睡露睛--脾气虚衰，胞睑失养。

２．望耳

１）耳廓瘦小而薄--先天亏损，肾气不足。

２）耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。

３）小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。

４）耳内流脓水（脓耳）--肝胆湿热熏蒸，或肾阴亏虚、虚火上炎。

３．望鼻

１）鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。

２）鼻端晦暗枯搞--胃气已衰，属病重。

３）鼻翼煽动--肺热或哮喘病。

４）鼻流清涕--外感风寒。

５）鼻流浊涕--外感风热。

６）鼻流腥臭脓涕--鼻渊。

７）鼻腔出血（鼻衄）--多属肺胃蕴热。

４．望口与唇

１）色泽　

（1）春色淡白--血虚证、失血证。

（２）唇色深红--多属实证、热证。

（３）口唇呈樱桃红色--煤气中毒。

（４）口唇青紫--血瘀证。

２）形态　

（1）口唇干裂--津液耗伤。

（2）口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛， 见于成人多为中风口歪，不能收摄。

（３）口唇糜烂--脾胃积热上蒸。

（４）口腔糜烂（口疮、口糜）--心脾积热上蒸。

３）动态　　

（１）口张：属虚证。

（２）口噤：属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。

（３）口撮：见于破伤风。TA

（４）口僻：见于中风。

５．望齿与龈

１）牙齿光燥如石--阳明热甚，津液大伤。

２）牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭，精不上荣。

３）齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。

４）齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎。

６．望咽喉

１）咽部深红，肿痛明显--属实热证。

２）咽部红色娇嫩，肿痛不甚--属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。

３）咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点（乳蛾）--肺胃热盛、火毒熏蒸。

４）咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（白喉）--外感疫邪。

三、望躯体

１．望颈项

１）颈前结喉处有肿块突起，可随吞咽上下移动--瘿瘤。

２）颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠--瘰疬。

３）颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。

４）小儿颈项软弱，抬头无力--先天不足，肾精亏损。

２．望胸胁

１）胸廓扁平--多属肺肾阴虚、气阴两虚或体弱。

２）胸廓膨隆--多属久病咳喘，肺气不宣而壅滞。

３）鸡胸、胁如串珠--肾气不足，发育不良。

４）乳房红肿热痛，甚则破溃流脓（乳痈）--肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒。

３．望腹部

１）腹部膨隆--膨胀、水肿等。

２）腹部凹陷--脾胃虚弱，气血不足。

３）腹壁青筋暴露--膨胀。

４）水肿、膨胀病人脐突--脾肾虚衰，属病重。

４．望腰背部

１）驼背--肾气亏虚，发育不良。

２）脊柱侧弯--坐姿不良，或肾精亏损。

３）腰部拘急疼痛，活动受限--寒湿侵袭，或跌仆闪挫。

四、望四肢

１．形态异常

１）肌肉萎缩--痿证、中风偏瘫。

２）四肢肿胀--水肿病。

３）小腿青筋暴露--寒湿内侵，络脉血瘀。

４）指关节梭状畸形--风湿久蕴，筋脉拘挛。

５）指端膨大如作--心肺气虚，血瘀湿阻。

２．动态异常

１）肢体痿废--痿病、中风。

２）四肢抽搐--肝风内动。

３）手足拘急--寒邪凝滞或血虚筋脉失养。

４）手足颤动--血虚筋脉失养，动风先兆，或饮酒过度。

５）手足蠕动--脾胃气虚，筋脉失养。

五、望二阴

１．望前阴

１）阴囊肿大，因小肠坠入或睾丸肿胀引起（疝气） --肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭。

２）**有物突出（阴挺）--脾虚中气下陷，或产后劳伤。

３）阴肿不痛不痒--水肿病。

４）阴囊或**红肿疼痛--肝经湿热下注。

２．望后阴

１）肛门内外生紫红色柔软肿块--痔疮。

２）肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂伤--一肛裂。

六、望皮肤

１．皮肤发红，色如涂丹--丹毒。

２．皮肤白斑，界限分明--白驳风。

３．肌肤甲错--血瘀日久。

４．斑--色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不得手，压之不褪色。

阳斑--斑色红紫，形似锦纹云片，兼身热烦躁脉数等实热证表现。

阴斑--斑色青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。

5．疹--色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。

6．麻疹--疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐及于躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退。

7．水痘--椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等

8．痈--属阳证，患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。

9．疽--属阴证，患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热少痛。

七、望排出物 ：

1．望痰

１）痰白清稀--寒痰。

２）痰黄稠有块--热痰。

３）痰少而粘，难于咯出--燥痰。

４）痰白滑量多，易于咯出--湿痰。

５）咯吐腥臭脓血痰--肺痈。

６）痰中带血色鲜红--咯血，多属肺热。

2．望涎

１）口中清涎量多--脾胃虚寒。

２）口中时吐粘诞--脾胃湿热。

３）小儿口角流诞--脾虚湿盛或胃热虫积。

４）睡中流涎--胃热或宿食内停。

3．望呕吐物

１）呕吐物清稀无酸臭味--寒呕。

２）呕吐物秽浊有酸臭味--热呕。

３）吐血鲜红或紫暗有块，挟食物残渣一肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。

4．望大便

１）大便清稀水样--寒湿泄泻。

２）大便黄褐如糜而臭--湿热泄泻。

３）大便清稀，完谷不化，或如鸭溏--脾虚泄泻或肾虚泄泻。

４）大便如粘冻，挟有脓血--痢疾。

５）便血，血色鲜红，附在大便表面或于排便前后滴出--近血。

６）便血，血色暗红或紫黑，与大便均匀混合--远血。

5．望小便

１）小便清长--多属虚寒证。

２）小便短黄--多属实热证。

３）尿中带血--尿血或血淋。

４）尿有砂石--石淋。

５）小便浑浊如米泔水，或滑腻如脂膏--尿浊或膏淋。

八、望小儿指纹：

1．正常指纹 ：浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，也不超出风关。

2．浮沉辨表里：

１）指纹浮显--外感表证。

２）指纹沉隐--内伤里证。

3．颜色辨病性

１）纹色鲜红--外感表证。

２）纹色紫红--里热证。

３）指纹青色--疼痛、惊风。

４）纹色紫黑--血络郁闭，属病危。

５）纹色淡白--脾虚、疳积。

4．三关辨轻重： DA

１）显于风关--邪气人络，邪浅病轻。

２）达于气关，纹色较深--邪气入经，邪深病重。

３）达于命关，纹色更深--邪入脏腑，病情危重。

４）透关射甲，纹色紫黑--病属凶险，预后不良。

5．形状：

１）增粗、分支明显--多属实证、热证。

２）变细、分支不显 -- 多属虚证、寒证。

一、神的含义：

1． 狭义的神指心所主之精神意识思维活动。

2． 广义的神指整个人体生命活动的外在表现，是机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反映等各个方面。

二、判断神气以两目、神情、气色、体态为重点：

神、少神、失神．假神鉴别表

三、注意假神与重病好转的区别：

1． 重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致，如饮食渐增， 面色渐润，舌上复生薄白苔，身体功能渐复等。 2． 假神是垂危病人精神突然好转，与整体病情的恶化不相符，且时间短暂，病情很快恶化。

四、神乱与失神都有精神症状，但两者有着本质区别：

1． 神乱：多见于癫、狂、痫、脏躁等病人，多为邪气干扰心神所引起，其特点是大多 反复发作而缓解期不出现神志失常，其神志失常表现只能作为疾病诊断的依据， 而不具有“失神”的临床意义。

2． 失神：虽然也有精神失常的表现，但却是由脏腑功能衰败、正气大伤、精气严重亏 损所引起，多见于久病、重病患者。

五、“有气不患无色，有色不可无气”：

1．气指脏腑精气，脏腑精气充足，面部表现为荣润光泽，称为“有气”。脏腑精气虚 衰，面部表现为晦暗枯槁，称为“无气”。故面色光泽可反映脏腑精气的盛衰，对 判断病情的轻重和预后有重要意义。

2．色指面色，是血色与肤色相兼的外在表现，可反映血液的盛衰和运行情况、病邪 的性质及邪气的部位。

3．在判断病情时，气与色相比较，气的盛衰有无比色更为重要。如病人面色荣润光泽，说明虽病而脏腑精气未伤，即使面色异常，但经过治疗容易恢复，预后较好，故曰“有气不患无色”。如病人面色晦暗枯槁，说明脏腑精气已伤，无论何种面色，皆属久病重病，预后不好，故曰“有色不可无气”。

六、望色十法：

清代医家汪宏提出“望色十法”，可作为观察面部色泽动态变化的参考。

如： 浮→沉（表邪入里）；沉→浮（里邪出表）。

清→浊（阳证转阴）；浊→清（阴证转阳）。

微→甚（因虚致实）；甚→微（实证转虚）。

散→抟（邪气渐聚）；抟→散（邪气将解）。

泽→夭（精气渐衰）；夭→泽（精气渐复）。

七、“形胜气者夭”、“气胜形者寿”：

形--形体胖瘦，气--精气盛衰，主要表现机体功能的强弱。

1．“形胜气者夭”：形体肥胖而精气不足，表现为精神不振、纳少乏力、机体功能低下，虽胖亦属不健康表现，多非长寿体质。

2．“气胜形者寿”：形体虽瘦，但精气充足，表现为精神充沛、神旺有力，虽瘦亦属健康表现，多为长寿体质。