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中医诊断学总结之二

中医诊断学总结之二颜之推敲整理

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本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。

一、望神 

1.原理和意义

1)原理神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础,并通过脏腑组织的功能活动表现出来,精、气生神, 神能御精、御气,三者有十分密切的关系,精充气足则体健神旺,抗病力强;精亏气虚则体弱神衰,抗病力弱。

2)意义通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰,判断病情的轻重和预后

2.内容:神的表现是多方面的,尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。

3.对神气的判断

1)得神

(1)临床表现神志清楚,反应灵敏,表情丰富自然,两目精彩,面色荣润,呼吸平稳,语言清晰,肌肉不削,动作自如,饮食如常。

(2)意义:提示正气充足,精气未伤,为无病或病轻。

2)少神

(1)临床表现精神不振,两目乏神,面色少华,肌肉松软,倦怠乏力,动作迟缓,少气懒言

(2)意义:提示正气不足,精气轻度损伤,为轻病、疾病恢复期或体弱。

3)失神

(1)精亏神衰:精神萎靡,面色无华,两目晦暗,呼吸 气微或喘促,语言错乱,形体羸瘦,动作艰难,反应迟钝,甚则神识不清.提 示正气大伤,精气亏虚,属病重。医学教育网学员更上提供

(2)邪盛神乱:壮热烦躁,四肢抽搐;或神昏谵语,循 衣模床,撮空理线;或卒倒神昏,两手握固,牙关紧急。提示邪气亢盛,热扰神明,邪陷心包;或肝风挟痰蒙蔽清窍,阻闭经络,属病重。

4)假神

(1)临床表现:为久病重病本已失神,但突然神识清醒,目光转亮而浮光外露,言语不休,想见亲人;或病至语声低微断续,忽然语声清亮起来;或原来面色晦暗无华,而突 然两颧泛红如妆;或原来毫无食欲,突然食欲增强。

(2)意义:提示精气极度衰竭,正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决,属病危。

5)神乱 

(1)焦虑恐惧:见于卑惵、脏躁等病。多属虚证。

(2)狂躁不安:见于狂病、外感热病等。多属阳证。

(3)淡漠痴呆:见于癫病、痴呆等。多属阴证。

(4)卒然昏倒:病人突然尖叫,随即昏倒,两目上视,四肢抽搐,口吐诞沫,常因咬破舌尖而出现血沫,醒后如常。见于痫病。

二、望色

1. 概念:望色,又称“色诊”,是通过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。

2. 意义

1)面部颜色属血、属阴,是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰,病邪的性质及邪气的部位

2)面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰,判断病情的轻重和预后

3.常色与病色

1)常色:即正常的、无病的面色。

(1)特点

明润:即面色光明润泽,是精气充盈的表现。

含蓄:即面色隐含于皮肤之内而不特别显露,是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人,其正常面色是红黄隐隐,明润含蓄

(2)分类

主色:是人生来就有的基本面色,属个体差异,一生基本不变。

客色:因季节、气候不同而发生正常变化的面色

病色因病而发生异常改变的面色

特点: 晦暗:即面部皮肤枯槁晦暗,是脏腑精气虚衰的表现。

暴露:即某种面色异常明显地显露于外,是病色外现或真脏色外露的表现。

(1)判断病情轻重

善色:即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰,胃气尚能上荣与面,属新病、轻病、阳证,称为“气至”。

恶色:即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰,胃气不能荣润于面,属久病、重病、阴证,称为“气不至”。

(2)五色主病

面白主虚证、寒证、脱血、夺气.

面色淡白无华--血虚证或失血证

面色白光白虚浮--阳虚水泛

面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛

面黄主脾虚、湿证。

面色萎黄--脾胃气虚

面黄虚浮--脾虚湿蕴。

面目肌肤一身俱黄者,称为黄疸。

面赤主热证,亦可见于戴阳证

满面通红--属实热证。

午后两颧潮红--属阴虚证

久病重病面色苍白,却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证

面青主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。

面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。

面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰,血行瘀阻。

面色青黄(即面色青黄相间,又称苍黄--属肝郁脾虚。

小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。

黑色:主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 

面色黑而暗淡--多属肾阳虚。

面色黑而干焦--多属肾阴虚

眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停,或寒湿带下。

面色黧黑,肌肤甲错--多由血瘀日久所致。

三、望形体

1.概念:观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法

2.内容

1)形体强弱 

体强:即身体强壮。如骨骼粗大,胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛,抗病力强。

体弱:即身体衰弱。如骨骼细小,胸廓狭窄,肌肉瘦削,皮肤枯燥。说明内脏脆弱,气血不足,抗病力弱。

2)形体胖瘦 

胖而能食,肌肉结实,神旺有力--为形气有余。 多属精气充足,身体健康。

胖而食少,肉松皮缓,神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足,多痰多湿。

体瘦颧红,皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。

久病卧床不起,骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭,气液干枯,属病危。

3)体质形态 

阴脏人:体型矮胖,头圆颈粗,肩宽胸厚,身体姿势多后仰。

特点:阳较弱而阴偏旺,患病后易从阴化寒,导致寒湿内停。

阳脏人:体型瘦长,头长颈细,肩窄胸平,身体姿势多前屈。

特点:阴较亏而阳偏旺,患病后易从阳化热,导致伤阴伤津。

阴阳和平之人:又称平脏之人。体质介于前两者之间。

特点:阴阳平衡,气血调匀。

四、望姿态

1.概念:观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。

2.内容

1)动静姿态:凡动者、强者、仰者、伸者,多属阳证、热证、实证,为病在表;凡静者、弱者、俯者、屈者,多属阴证、寒证、虚证,为病在里。

(1)坐而喜仰,喘粗痰多--多属肺实气逆。

(2)坐而喜俯,少气懒言--多属肺虚体弱。

(3)卧时面常向外,躁动不安,身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。

(4)卧时面常向里,喜静懒动,身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。

(5)仰卧伸足,掀去衣被--多属实热证

(6)蜷卧缩足,喜加衣被--多属虚寒证

(7)但坐不得卧,卧则气逆--多属咳喘,或水饮停于胸腹

(8)但卧不得坐,坐则昏眩--多属气血大虚,或脱血夺气。

2)衰惫姿态  观察衰惫姿态,可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。

3)异常动作 

(1)睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆,或气血不足,筋脉失养。

(2)四肢抽搐,角弓反张--肝风内动。

(3)卒倒神昏,口角歪斜,半身不遂--中风病。

(4)恶寒战栗--疟疾发作,或伤寒欲作战汗。

(5)肢体软弱,行动不灵--多属痿病。

(6)关节拘挛,屈伸不利 -- 多属痹病。

一、望头面

1.望头部

1)囟门突起(囟填)--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。

2)囟门凹陷(囟陷)--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

3)囟门迟闭(解颅)--多属肾气不足、发育不良。

4)小儿头形过大或过小,智力低下--先天不足,肾精亏损。

5)头摇不能自主--动风先兆,或老年气血虚衰,脑神失养。

6)发黄稀疏,干枯易落--精血不足。

7)小儿发结如穗,枯黄不泽--疳积病。

2.望面部

1)面部浮肿--多见于水肿病。

2)口眼歪斜 --风邪中络,其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂,神志不清者,是 风中脏腑,其病较重。

3)“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。

二、望五官

1.望目

)“五轮”学说:

瞳人-肾-“水轮”;

黑睛-肝-“风轮”;

两眦血络-心-“血轮”;

白睛-肺-“气轮”;

眼睑-脾-“肉轮”。

2)色泽

目赤肿痛--多属实热证。

白睛发黄--为黄疸之征。

目眦淡白--血虚、失血。

3)形态:

目胞浮肿--水肿病。

眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。

眼球突出--肺胀,瘿病。

4)动态

瞳孔缩小--肝胆火热,或为中毒。

瞳孔散大--肾精耗竭,属病危。

瞪目直视--脏腑精气将绝,属病危。

戴眼反折--太阳经绝证,病危。

横目斜视--肝风内动。

昏睡露睛--脾气虚衰,胞睑失养。

2.望耳

1)耳廓瘦小而薄--先天亏损,肾气不足。

2)耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。

3)小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。

4)耳内流脓水(脓耳)--肝胆湿热熏蒸,或肾阴亏虚、虚火上炎。

3.望鼻

1)鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。

2)鼻端晦暗枯搞--胃气已衰,属病重。

3)鼻翼煽动--肺热或哮喘病。

4)鼻流清涕--外感风寒。

5)鼻流浊涕--外感风热。

6)鼻流腥臭脓涕--鼻渊。

7)鼻腔出血(鼻衄)--多属肺胃蕴热。

4.望口与唇

1)色泽 

(1)春色淡白--血虚证、失血证。

(2)唇色深红--多属实证、热证。

(3)口唇呈樱桃红色--煤气中毒。

(4)口唇青紫--血瘀证。

2)形态 

(1)口唇干裂--津液耗伤。

(2)口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛, 见于成人多为中风口歪,不能收摄。

(3)口唇糜烂--脾胃积热上蒸。

(4)口腔糜烂(口疮、口糜)--心脾积热上蒸。

3)动态  

(1)口张:属虚证。

(2)口噤:属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。

(3)口撮:见于破伤风。TA

(4)口僻:见于中风。

5.望齿与龈

1)牙齿光燥如石--阳明热甚,津液大伤。

2)牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭,精不上荣。

3)齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。

4)齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄,或肾阴虚虚火上炎。

6.望咽喉

1)咽部深红,肿痛明显--属实热证。

2)咽部红色娇嫩,肿痛不甚--属虚热证,多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。

3)咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛,溃烂有黄白色脓点(乳蛾)--肺胃热盛、火毒熏蒸。

4)咽部有灰白色假膜,拭之不去,重擦出血,很快复生(白喉)--外感疫邪。

三、望躯体

1.望颈项

1)颈前结喉处有肿块突起,可随吞咽上下移动--瘿瘤。

2)颈侧颌下有肿块如豆,累累如串珠--瘰疬。

3)颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。

4)小儿颈项软弱,抬头无力--先天不足,肾精亏损。

2.望胸胁

1)胸廓扁平--多属肺肾阴虚、气阴两虚或体弱。

2)胸廓膨隆--多属久病咳喘,肺气不宣而壅滞。

3)鸡胸、胁如串珠--肾气不足,发育不良。

4)乳房红肿热痛,甚则破溃流脓(乳痈)--肝气不舒,胃热壅滞,或外感邪毒。

3.望腹部

1)腹部膨隆--膨胀、水肿等。

2)腹部凹陷--脾胃虚弱,气血不足。

3)腹壁青筋暴露--膨胀。

4)水肿、膨胀病人脐突--脾肾虚衰,属病重。

.望腰背部

1)驼背--肾气亏虚,发育不良。

2)脊柱侧弯--坐姿不良,或肾精亏损。

3)腰部拘急疼痛,活动受限--寒湿侵袭,或跌仆闪挫。

四、望四肢

1.形态异常

1)肌肉萎缩--痿证、中风偏瘫。

2)四肢肿胀--水肿病。

3)小腿青筋暴露--寒湿内侵,络脉血瘀。

4)指关节梭状畸形--风湿久蕴,筋脉拘挛。

5)指端膨大如作--心肺气虚,血瘀湿阻。

2.动态异常

1)肢体痿废--痿病、中风。

2)四肢抽搐--肝风内动。

3)手足拘急--寒邪凝滞或血虚筋脉失养。

4)手足颤动--血虚筋脉失养,动风先兆,或饮酒过度。

5)手足蠕动--脾胃气虚,筋脉失养。

五、望二阴

1.望前阴

1)阴囊肿大,因小肠坠入或睾丸肿胀引起(疝气) --肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭。

2)**有物突出(阴挺)--脾虚中气下陷,或产后劳伤。

3)阴肿不痛不痒--水肿病。

4)阴囊或**红肿疼痛--肝经湿热下注。

2.望后阴

1)肛门内外生紫红色柔软肿块--痔疮。

2)肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂伤--一肛裂。

六、望皮肤

1.皮肤发红,色如涂丹--丹毒。

2.皮肤白斑,界限分明--白驳风。

3.肌肤甲错--血瘀日久。

4.斑--色深红或青紫,点大成片,平铺于皮肤,抚之不得手,压之不褪色。

阳斑--斑色红紫,形似锦纹云片,兼身热烦躁脉数等实热证表现。

阴斑--斑色青紫,隐隐稀少,兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。

5.疹--色红或白,点小如粟,或如花瓣,高出皮肤,抚之碍手,压之褪色。

6.麻疹--疹色桃红,形似麻粒,先见于发际颜面,渐及于躯干四肢,后按发出顺序逐渐消退。

7.水痘--椭圆形小水疱,顶满无脐,晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现,大小不等

8.痈--属阳证,患部红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛。

9.疽--属阴证,患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛。

七、望排出物 :

1.望痰

1)痰白清稀--寒痰。

2)痰黄稠有块--热痰。

3)痰少而粘,难于咯出--燥痰。

4)痰白滑量多,易于咯出--湿痰。

5)咯吐腥臭脓血痰--肺痈。

6)痰中带血色鲜红--咯血,多属肺热。

2.望涎

1)口中清涎量多--脾胃虚寒。

2)口中时吐粘诞--脾胃湿热。

3)小儿口角流诞--脾虚湿盛或胃热虫积。

4)睡中流涎--胃热或宿食内停。

3.望呕吐物

1)呕吐物清稀无酸臭味--寒呕。

2)呕吐物秽浊有酸臭味--热呕。

3)吐血鲜红或紫暗有块,挟食物残渣一肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。

4.望大便

1)大便清稀水样--寒湿泄泻。

2)大便黄褐如糜而臭--湿热泄泻。

3)大便清稀,完谷不化,或如鸭溏--脾虚泄泻或肾虚泄泻。

4)大便如粘冻,挟有脓血--痢疾。

5)便血,血色鲜红,附在大便表面或于排便前后滴出--近血。

6)便血,血色暗红或紫黑,与大便均匀混合--远血。

5.望小便

1)小便清长--多属虚寒证。

2)小便短黄--多属实热证。

3)尿中带血--尿血或血淋。

4)尿有砂石--石淋。

5)小便浑浊如米泔水,或滑腻如脂膏--尿浊或膏淋。

八、望小儿指纹:

1.正常指纹浅红微黄,隐现于风关之内,不明显浮露,也不超出风关

2.浮沉辨表里

1)指纹浮显--外感表证。

2)指纹沉隐--内伤里证。

3.颜色辨病性

1)纹色鲜红--外感表证。

2)纹色紫红--里热证。

3)指纹青色--疼痛、惊风。

4)纹色紫黑--血络郁闭,属病危。

5)纹色淡白--脾虚、疳积。

4.三关辨轻重: DA

1)显于风关--邪气人络,邪浅病轻。

2)达于气关,纹色较深--邪气入经,邪深病重。

3)达于命关,纹色更深--邪入脏腑,病情危重。

4)透关射甲,纹色紫黑--病属凶险,预后不良。

5.形状:

1)增粗、分支明显--多属实证、热证。

2)变细、分支不显 -- 多属虚证、寒证。

一、神的含义

1. 狭义的神指心所主之精神意识思维活动。

2. 广义的神指整个人体生命活动的外在表现,是机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合,包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反映等各个方面。

二、判断神气以两目、神情、气色、体态为重点:

神、少神、失神.假神鉴别表

 得神少神失神假神
二目精彩乏神晦暗突然目光转亮,浮光外露
神情神志清楚,反应灵敏精神不振精神萎靡,反应迟钝,或神识不清,或神昏,或卒然昏仆突然神识清醒
气色面色荣润面色少华面色无华面色无华而两颧泛红如妆
体态肌肉不削,动作自如肌肉松软,倦怠乏力,动作迟缓形体羸瘦,动作艰难,或烦躁不安,四肢抽搐,或循衣摸床,撮空理线,或两手握固,牙关紧急 
语言语言清晰懒言错乱不清,或谵语突然言语不休,语声清亮,想见亲人
呼吸平稳少气气微或喘促 
饮食如常食欲不振不进突然食欲增强

三、注意假神与重病好转的区别:

1. 重病好转时,其精神好转是逐渐的,并与整体状况的好转相一致,如饮食渐增, 面色渐润,舌上复生薄白苔,身体功能渐复等。 2. 假神是垂危病人精神突然好转,与整体病情的恶化不相符,且时间短暂,病情很快恶化。

四、神乱与失神都有精神症状,但两者有着本质区别:

1. 神乱:多见于癫、狂、痫、脏躁等病人,多为邪气干扰心神所引起,其特点是大多 反复发作而缓解期不出现神志失常,其神志失常表现只能作为疾病诊断的依据, 而不具有“失神”的临床意义。

2. 失神:虽然也有精神失常的表现,但却是由脏腑功能衰败、正气大伤、精气严重亏 损所引起,多见于久病、重病患者。

、“有气不患无色,有色不可无气”:

1.气指脏腑精气,脏腑精气充足,面部表现为荣润光泽,称为“有气”。脏腑精气虚 衰,面部表现为晦暗枯槁,称为“无气”。故面色光泽可反映脏腑精气的盛衰,对 判断病情的轻重和预后有重要意义。

2.色指面色,是血色与肤色相兼的外在表现,可反映血液的盛衰和运行情况、病邪 的性质及邪气的部位。

3.在判断病情时,气与色相比较,气的盛衰有无比色更为重要。如病人面色荣润光泽,说明虽病而脏腑精气未伤,即使面色异常,但经过治疗容易恢复,预后较好,故曰“有气不患无色”。如病人面色晦暗枯槁,说明脏腑精气已伤,无论何种面色,皆属久病重病,预后不好,故曰“有色不可无气”。

六、望色十法:

清代医家汪宏提出“望色十法”,可作为观察面部色泽动态变化的参考。

如: 浮→沉(表邪入里);沉→浮(里邪出表)。

清→浊(阳证转阴);浊→清(阴证转阳)。

微→甚(因虚致实);甚→微(实证转虚)。

散→抟(邪气渐聚);抟→散(邪气将解)。

泽→夭(精气渐衰);夭→泽(精气渐复)。

、“形胜气者夭”、“气胜形者寿”:

形--形体胖瘦,气--精气盛衰,主要表现机体功能的强弱。

1.“形胜气者夭”:形体肥胖而精气不足,表现为精神不振、纳少乏力、机体功能低下,虽胖亦属不健康表现,多非长寿体质。

2.“气胜形者寿”:形体虽瘦,但精气充足,表现为精神充沛、神旺有力,虽瘦亦属健康表现,多为长寿体质。

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