中医诊断学总结之三

中医诊断学总结之三颜之推敲整理

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本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。

一、舌诊的原理

１． 中医诊舌的部位主要是舌体。丝状乳头与舌苔的形成有关；蕈状乳头的形态、色泽 改变，是舌体变化的主要因素。

２．舌与脏腑经络之间有密切联系。脏腑在舌面上的分布规律：舌尖反映心肺病变；舌中反映脾胃病变；舌根反映肾与膀胱病变；舌边反映肝胆病变。

３．舌象的变化与气血津液有关。

二、舌诊的方法

１．诊舌的体位和伸舌姿势

１）体位：坐位或仰卧位。

２）伸舌姿势：自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。

２．诊舌的方法：观察的一般顺序是先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部；先看舌体的色质，再看舌苔。

三、正常舌象

１．特征：淡红舌、薄白苔。具体地说：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。

２．意义：脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。

望舌体：

一、舌色

１．淡红舌：

特征 --舌体淡红而润泽。

意义--正常人气血调和的征象；外感病初起，病情较轻浅，尚未伤及气血、脏腑。

２．淡、白舌：

特征--舌色比正常浅淡，白多红少，称为淡舌； 舌色白，全无血色，称为枯白舌。

意义--主气血两虚，主阳虚。

３．红、绛舌：

特征--舌色较正常红，呈鲜红色者，称为红舌； 较红舌更深或略带暗红色者，称为绛舌。

意义--主热证。舌色愈红，热势愈甚。绛舌比红舌热深。

成因--邪热亢盛；热入营血；阴虚火旺。

主病规律-- （ 1）红绛有苔--实热证。 （2）红绛无苔或少苔--虚热证。

４．青、紫舌：

特征 --

全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，称为青紫舌。

舌淡而泛现青紫色，称为淡青紫舌；

红绛舌泛现青紫色，称为紫红或绛紫舌；

舌面局部见青紫色斑点，不高于舌面，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”。

意义 --主气血运行不畅。

成因--阴寒阳虚；热入营血；气滞或气虚；暴力外伤。

主病规律：

（1）舌色淡紫或紫暗而湿润--阳虚阴盛或气虚气滞。

（2）舌紫绛苔少而干--营血热甚。

（3）青紫肿大--中毒。

（４）舌色青 -- 寒凝血瘀

二、舌体的形质

１．荣、枯：是估计疾病的轻重和预后的依据。

荣舌——舌质滋润，红活鲜明。为有神，主病吉。

枯舌——舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色。属无神，主病凶。

２．老、嫩：是判断虚实的标志之一。

老舌——舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗。主实证。

嫩舌——舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡。主虚证。

３．胖、瘦：

胖舌　

特征 --舌体比正常人大而厚，伸舌满口，称为胖大舌；

意义 — 多属水湿停滞。

主病规律：

（１）舌胖色淡白 --气虚、阳虚。

（２）舌胖色红 — 里热。

（３）舌胖色紫暗 --中毒。

瘦舌

特征 --舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。

意义 --舌失濡养。

主病规律：

（１）舌瘦色淡白 --气血两虚。

（２）舌瘦色红绛，舌干少苔或无苔 --阴虚火旺。

齿痕舌

胖大舌常伴有齿痕。若舌质嫩而不胖，有齿痕者，多属气血亏虚。

４．点、刺

特征 --点是指蕈状乳头增大，数目增多，乳头内充血水肿； 刺是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如芒刺。

意义 --脏腑阳热亢盛，血分热甚。 结合点刺的部位还可推测热在何脏。

５．裂纹

特征 --舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等，统称为裂纹舌。 病理性裂纹舌沟裂中无舌苔覆盖；先天性裂纹舌沟裂中有舌苔覆盖。

意义 --由舌体失养所致，是全身营养不良的一种表现。

主病规律：舌色浅淡而裂 --血虚； 舌色红绛而裂 -- 阴津耗损

三、舌的动态

１．痿软

特征 --舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。

意义 --伤阴；气血俱虚。

主病规律

（l）舌痿软而红绛少--外感热病后期，邪热伤阴； 内伤久病，阴虚火旺。

（2）舌痿软而枯白无华--久病气血虚衰。

２．强硬

特征 --舌体失其柔和，卷伸不利，或板硬强直，不能转动。

意义 --主热入心包；或高热伤津；或风痰阻络。

３．歪斜

特征 --伸舌时舌体偏向一侧。

意义 --肝风夹痰，或痰瘀阻滞经络。

４．颤动

特征 --舌体不自主地颤动，动摇不宁。

意义 --动风的表现之一。

主病规律

（１）舌色淡白而颤动 --气血两虚。

（２）舌红少苔而颤动 --阴虚。

（３）舌绛紫而颤动 --热盛动风；

５．吐弄

特征 --舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌； 伸舌即回缩如蛇舐，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。

意义 --心脾有热。

主病规律：

（１）病危而吐舌，多为心气已绝。

（２）弄舌多为热甚动风先兆或先天愚型患儿。

６．短缩

特征 --舌体卷缩、紧缩，不能伸长、严重者舌不抵齿。

意义 --多为病情危重的征象。

主病规律：

（１）舌短缩，色淡或青紫而湿润 --寒凝筋脉或气血虚衰。

（２）舌短缩，色红绛而干 -一热病伤津。

（３）舌短缩而舌体胖大 --风痰阻络。

（４）绊舌 -- 指先天性舌系带过短，无辩证意义。

四、舌下络脉

1．分布、形色：位于舌系带两侧纵行的大络脉，管径小于２．７ｍｍ，长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，颜色为淡紫色。

２．意义：

舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色和舌下粘膜色偏淡 ——气血不足。

舌下络脉粗胀；或呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色；或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状；或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节——血瘀。

望舌苔：

一、苔质

１．薄、厚苔：主要反映邪正的盛衰。

薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌体的苔，又称见底苔。见于正常人或表证。

厚苔——透过舌苔见不到舌体的苔，又称不见底苔。见于里证。

２．润、燥苔：主要反映津液盈亏和输布情况。

润苔：舌苔干湿适中，不滑不燥。见于正常舌苔；或疾病过程中津液未伤。

滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。主寒、主湿。

燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。 津液耗损；湿浊内阻，津液不能上承。 糙苔：苔质粗糙。 热盛伤津之重症（干结粗糙）。秽浊之邪盘踞中焦（粗糙而不干）。

３．腻、腐苔

特征

１）腻苔：苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不易脱落。

（１）垢腻苔--苔腻而垢浊。

（2）滑腻苔--苔腻而湿润滑利。

（3）燥腻苔--苔腻而干燥少津。

（4）粘腻苔--腻苔上罩一层白色或透明的稠厚粘液。

２）腐苔：苔质颗粒粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺于舌面，边中皆厚，揩之易脱，舌底光滑.

（l）松苔--苔质疏松，颗粒明显。常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。

（2）脓腐苔--腐苔上粘厚一层，有如疮脓。

（3）霉苔（霉腐苔）--舌上有糜点如凝乳或饭粒，揩之即去，旋即复生，揩去处舌面光剥无苔。

意义

（1）腻苔--主湿浊、痰饮、食积。

（2）腐苔--主胃气衰败，湿浊上泛。

（3）松苔--湿浊之邪欲解。

（4）霉苔--气阴两虚，湿热秽浊之邪泛滥。

４．剥苔、类剥苔

特征

剥苔：指舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔。根据剥落的部位和范围不同，剥苔又分为前剥苔、中剥苦、根剥苔、花剥苔和镜面舌。

类剥苔：是指舌苔剥落处舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见。

地图舌：指舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时移动者。

意义

主胃气匾乏，胃阴枯涸或气血两虚。 （剥脱的程度与疾病的严重程度有关。剥脱部位有时与舌面脏腑分部有关。先天性剥苔常见于舌面中央人字沟之前，呈菱形）

主病规律：

（1）舌红苔剥--阴虚。

（2）舌淡苔剥或类剥苔--血虚，或气血两虚。

（3）镜面舌，舌色红--胃阴干涸。

（4）舌色白光白如镜--营血大亏，阳气将绝。

（5 ）花剥苔，苔腻滑 -- 正气已虚，湿浊未化

二、苔色

1．白苔

特征 --苔色白，透过舌苔可以见到舌体者为薄白苔； 苔色白，透过舌苔不能见到舌体者为厚白苔。

意义 --主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析。

主病规律：

（1）舌苔薄白而润--正常舌象；表证初起；里证轻证；阳虚内寒。

（2）舌苔薄白而干--风热表证。

（3）舌苔薄白而滑--外感寒湿，或水湿内停。

（４）舌苔白厚腻 --湿浊、痰饮、食积内停。

（５）舌苔白厚腻而干 --湿浊中阻，津不上承。

（６）苔白如积粉，扪之不燥 --温病秽浊湿邪与热毒相结。

（７）苔白而燥裂，扪之粗糙 --燥热伤津。

２．黄苔

特征

淡黄苔（微黄苔）：在薄白苔上出现均匀的浅黄色；

深黄苔（正黄苔）：苔色黄而略深厚；

焦黄苔（老黄苔）：正黄色中夹有灰褐色苔，如烧焦的锅巴。

糙苔：苔黄干燥糙硬。

黄瓣苔：苔黄干涩中有裂纹如花瓣形。

黄滑苔：苔黄润滑。

意义

主热证、里征。淡黄苔为热轻；深黄苔为热重；焦黄苔为热极。

主病规律：

（１）薄黄苔 --风热表证，或风寒化热入里。

（２）黄白相兼苔 --表证处于化热入里、表里相兼阶段。

（３）黄腻苔 --湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。

（４）黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔 --均主邪热伤津，燥结腑实之证。

（５）黄滑苔 --阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；阳虚之体感受湿热之邪。

３．灰黑苔

特征 --灰苔与黑苔同类，灰苔即浅黑苔。

意义 --主里热或里寒的重证。 （苔质的润燥是判断灰黑苔寒热属性的关键。）　

主病规律：

（１）灰黑苔，舌面湿润，舌质淡白胖嫩， --阳虚寒湿、痰饮内停。

（２）黄腻灰黑苔 --湿热内蕴，日久不化。

（３）苔焦黑干燥，舌质干裂起刺 --热极津枯。

（4）霉酱苔（苔黄赤兼黑） -- 宿食湿浊久积化热上熏；血瘀气滞；湿热夹痰。

舌象分析要点及舌诊意义

一、舌象分析的要点

1.察舌的神气：主要反映在舌色和舌体运动方面。

有神气 --舌色红活鲜明，舌质滋润，舌体活动自如。

无神气 --舌色晦暗枯涩，活动不灵便。

２．胃气盛衰在舌象上主要表现为舌苔的生长情况。

有根苔 --有胃气的征象

①舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，苔底牢着；

②舌苔松厚，刮之舌面仍有苔迹；

③厚苔脱落，有苔能逐生之象。

无根苔 --无胃气的征象

①舌苔似有似无，甚则光剥如镜；

②苔苔松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易复生。

３．舌体与舌苔的综合分析

疾病是邪正斗争的综合反映，舌体与舌苔是从不同角度反映病理变化。 舌体与舌苔必须进行综合分析。

二、舌诊的临床意义

１．判断邪正盛衰。

２．区别病邪性质。

３．分析病位与病势。

４．估计病情预后。

诊舌的注意事项

1．光线的影响。

2.饮食或药物的影响。

染苔：饮服某些食物或药物，可使舌苔着色，称为染苔。

特征-短暂出现；不均匀分布；可经揩舌除去；与病情不相符。

３．口腔情况的影响。

４．伸舌姿势、伸舌时间的影响。

二、舌象的生理变异：

１．年龄因素：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或紫暗。

２．体质、禀赋因素：正常生理变异的舌象可以有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，多见于禀赋不足、体质较弱者。

３．性别因素：女性月经期可见舌质偏红，或舌尖边有红刺。

４．气候、环境因素：如夏季暑湿盛，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。 属于生理变异的舌象，往往长期不变，且无其他临床症状，与病变前期的病态舌象不同。

三、舌体与舌苔综合分析的原则：

１．舌苔与舌体变化一致，提示病机相同，主病为两者意义之综合。如：

（１）舌质红，舌苔黄而干燥--主实热证。

（２）舌体淡嫩，舌苔白润--主虚寒证。

（３）舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥--热极津伤。

（４）青紫舌，白腻苔--气血瘀阻，痰湿内阻。

２．舌苔与舌体变化不一致，则应综合分析二者的病因病机及其相互关系。如：

（１）淡白舌黄腻苔--虚寒之体感受湿热之邪。

（２）红绛舌白滑腻苔--外感热病营分有热，气分有湿；或素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或饮食积滞。

四、舌苔厚薄变化的临床意义：反映邪正相争的过程，以逐渐转变为佳。

１．舌苔由薄变厚 --邪气渐盛，为病进。

２．舌苔由厚渐化，舌上复生薄白新苔 --正气胜邪，为病退。

３．薄苔突然增厚 --邪气极盛，迅速入里。

４．厚苔骤然消退，舌上无新生薄苔 -- 正不胜邪，或胃气暴绝。

五、舌苔润燥转化的临床意义：

１．舌苦由润变燥 --热重津伤；律失输市。

２．舌首由燥转润 -- 热退津复；饮邪始化；热入营血。

六、舌苔有无、消长及剥落情况的临床意义：

能测知胃气、胃阴的存亡 反映邪正盛衰的变化，判断疾病的预后。 如：舌苔从全到剥 --正气渐衰。舌苔剥落后，复生薄白之苔 - 邪去正胜，胃气渐复。