中医诊断学总结之六

中医诊断学总结之六颜之推敲整理

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本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。

一、脉象的含义及形成原理：

1．含义：脉象即脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。

2． 形成原理：

1） 心、脉是形成脉象的主要脏器。

2） 气血是形成脉象的物质基础。

3） 其他脏腑亦与脉象形成密切相关 。

二诊脉的部位和方法

寸口诊法：切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理病理状 况的一种诊察方法。

寸--寸口脉分为寸、关、尺三部，每部诊脉时又可分为浮、中、沉三候，又称寸 口诊法 “ 三部九候 ” 。 寸关尺分候脏腑： 左寸 -- 心，右寸 -- 肺 (统括胸以上及头部)；

关--左关 -- 肝胆，右关 -- 脾胃 (统括肠以下至脐以上)；

尺--左右尺 -- 肾 (统括脐以下至足部)。

2.诊脉的方法

1） 指法

(1)布指 ：中指定关，三指平齐，指目按脉，疏密适度。

(2)运 指：举 -- 手指用较轻的力取脉 (浮取)。

按 -- 手指用较重的力度取脉 (沉取)。

寻 -- 寻找，手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。

循 -- 沿脉道的轴向移动，体会脉体长短和脉势虚实。

推 -- 以指目按脉脊，左右内外微微推动。

总按 -- 三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。

单按 -- 用一指诊察寸关尺寸某一部脉象。

2） 平息和体位

（1 ） 平息：医生诊脉时呼吸平静、调匀、以便以息计数；并集中思想。

（2 ） 病人体位：正坐、仰卧均可，心脏与寸口间水平，直腕、仰掌。

3） 诊脉时间

（1）诊法常以平旦：以清晨未起床、未进食时最佳。

（2）五十动：诊脉时间必满五十动。（以2—3分钟为宜）

三、 正常脉象

形态：一息四—五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部 均有脉，沉取不绝。

特点：即有胃、有神、有根。

1）有胃气 -- 指脉象和缓从容，流利。具体表现为脉位不浮不沉；脉率调匀，不快 不慢；脉力不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。

2）有神气 -- 指脉象应指柔和有力，节律整齐。

3）有根 -- 指尺脉有力，沉取不绝。

3．生理变异：

1）年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多平滑，老人脉象多弦硬。

2）性别：妇人脉象较男子濡细而带数，妊娠脉多滑数。

3）形体：肥胖者脉多沉细（六阴脉），消瘦者脉较浮大（六阳脉）； 身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。

4）饮食：饱餐、酒后脉多滑数有力，饥饿时脉来多软弱。

5）情志：怒则伤肝而脉则弦细，惊则气乱而脉动无序。

6）季节：春胃微弦，夏胃微钩，秋胃微毛，冬胃微石。

7）昼夜：昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。

8）地理环境：北方之人脉多强实，南方之人脉多软弱。

9）解剖位置的变异：斜飞脉 ( 寸口不见脉搏 , 而由尺部斜向手背 ) 。

4反关脉 ( 脉象出现于寸口的背侧 ) 。

四、 常见脉象及其临床意义

五、 脉诊的意义

1． 辨别诊情

2． 阐述病机

3． 指导治疗

4． 推断预后

一、相兼脉：有两种或两种以上单因素脉同时出现复合构成的脉象。

常见相兼脉的主病：

浮紧脉：主外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛。

浮缓脉：主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。

浮数脉：主风热袭表的表热证。

沉迟脉：主里寒证。

沉弦脉：主肝郁气滞，或水饮内停。

沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

沉细数脉：主阴虚内热或血虚。

弦紧脉：主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。

弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝胆上亢。

弦滑数脉：多见于肝火挟痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等证。

弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。

滑数脉：主痰热、湿热或食积内热。

洪数脉：主气分热盛，多见于外感热病。

二、真脏脉

1.特征及临床意义：无胃、无神、无根之脉称之；为病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重，又称败脉、绝脉、死脉、怪脉。

2．真脏脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉、麻促脉。

一、按诊的方法

1.体位：坐位或仰卧位。

2.手法：触、摸、按、叩。

1)触法――用手指或手掌轻触病人局部皮肤，了解其凉热、润燥等 ( 温度、湿度 ) 。

2)摸法 -- 用手指稍用力寻抚局部，了解局部的感觉及肿物的大小形态。

3）按法 -- 用重法按压或推寻局部，了解深层部位有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度等。

4）叩法 -- 用手叩击病体某部，通过震动产生叩击音、波动感或震动感，以定病性和程度。

(1) 直接叩击法 -- 手指直接触击体表部位。

(2)间接叩击法 -- 左手掌平贴于体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边问。

3按诊的注意事项：

根据病位，选择适当的体位和方法。

医生举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，忌用力过重或冷手按诊。

取得病人配合，让其准确反映病位感觉。

注意边诊边察病人表情变化，以知病痛的准确部位和程度。

二、按诊的内容

1.按胸胁（前胸和侧胸部） 诊局部皮肤经络骨骼病变和心肺肝胆病变。

1)按胸部

前胸高起，叩之膨膨然而音清 -- 肺胀。

按之胸痛，叩之音实 -- 水结胸膈或痰热壅肺。

胸高而喘，脉动散漫而数 -- 心肺之气将绝。

局部青紫肿胀拒按 -- 胸部外伤。

2） 虚里（左乳下第 4 、 5 肋间，即心尖搏动处），以测宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。

（1）生理：搏动不显，按之应手，搏动范围直径约 2-2.5cm ，动而不紧，缓 而不怠，动气聚而不散，节律清晰。惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态。肥胖之人虚里搏动不显。

（2）体位及手法：仰卧位，医生用右手平抚虚里处。

（3）临床：按之动而微弱 -- 宗气内虚。 动而应衣 -- 宗气外泄。 按之弹手，洪大而搏，或绝而不应 -- 心胃气绝，证属危候。

虚里脉动数急，时有一止 -- 中气不守。 搏动迟弱，或久病体虚而动数 -- 心阳不足。 虚里动高，聚而不散 -- 外感热盛或小儿食滞、痘疹将发。

3） 按胁部 测知肝胆疾病

两胁胀痛，痛处按此连彼，或痛引少腹 -- 肝气郁结。

胁下肿胀，或胀处皮色变红，肿痛手不可按 -- 肝痈。

胁痛喜按，胁下按之空虚无力 -- 肝虚。

胁下肿块，刺痛拒按 -- 气滞血瘀。

右胁下肿块，按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。

疟疾后胁下痞块，按之硬 -- 疟母。

2.按脘腹

1） 部位划分

膈以下 -- 腹部（上腹为胃脘）。

脐上 -- 大腹。

脐下至耻骨上缘 -- 小腹。

小腹两侧 -- 少腹。

2） 诊断意义

（1 ）脘部痞满：

结胸 -- 按之坚硬疼痛。

胸痞 -- 按之濡软或硬满无痛。

（2 ） 腹部肿块：

癥积 -- 推之不移，痛有定处。

瘕聚 -- 推之可移，痛无定处，或按之无形，聚散不定。

肠中有宿粪 -- 左侧按之累累有硬块。

肠痈 -- 右侧拒按，或有包块应手。

虫积 -- 腹中结块，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕动。

（3 ）腹满：

实满 -- 腹部饱满，有弹性，有压痛。

虚满 -- 腹部虚软，少弹性，无压痛。

3.按肌肤

1)诊寒热

（1 ）外感病： 汗出热退身凉 -- 表邪已解。 无汗肌肤灼热 -- 热甚。

（2 ） 表里证：初按热甚，久按热反轻 -- 热在表。 久按热反甚 -- 热在里。

（3 ） 肌肤寒冷，体温偏低 -- 阳气衰少。 肌肤厥冷，大汗淋漓，面白脉微 -- 亡阳。 肌肤灼热，体温升高 -- 阳气盛。 汗出如油，肌肤温，脉躁疾无力 -- 亡阴。 身热肢厥 -- 真热假寒。

2)诊润燥滑涩

皮肤干燥 -- 尚未出汗

皮肤干瘪 -- 津液不足 } 汗出与否及津液盈亏

皮肤湿润 -- 身已出汗

皮肤滑润 -- 气血旺盛

皮肤枯涩 -- 气血不足 } 气血盛衰

肌肤甲错 -- 血虚或瘀血

3)诊疼痛

按之痛减 -- 虚证。轻按即痛 -- 病位表浅。

按之痛甚 -- 实证。重按方痛 -- 病在深部。

4)诊肿胀

水肿：按之凹陷，不能即起。

气肿：按之凹陷，举手即起。

5)诊疮疡

肿而硬板不热 -- 寒证。

肿处烙手而压痛 -- 热证。

根盘平塌漫肿 -- 虚证。

根盘紧束而隆起 -- 实证。

患处坚硬 -- 无脓。

边硬顶软 -- 已化脓。

4.按手足

1)诊手足的寒热

（1 ）疾病初起

手足俱冷 -- 阳虚寒盛（寒证）。

手足俱热 -- 阴盛热只（热证）。

（2 ）手足比较

手足背热甚 -- 外感发热。

手足心热甚 -- 内伤发热。

额上热甚于手心热 -- 表热。

手心热甚于额上热 -- 里热。

2)小儿诊病

指尖冷 -- 惊厥。

中指独热 -- 外感风寒。

中指指尖独冷 -- 麻疹将发。

3)判断阳气存亡

阳虚证手足尚温 -- 阳气尚存。 四肢厥冷 -- 预后不良。

5.按腧穴

1)定义：按压身体上某些特定穴位，通过穴位变化和反应来判断内脏某些疾病。

2)理论依据：腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变反映于体表的反应点。

3)诊察内容：结节、条索状物、压痛、其他敏感反应。

4)穴位与脏腑：

肺病 -- 肺俞、中府

肠痈 -- 巨虚

肝病 -- 肝俞、期门

肺病 -- 中府、肺俞、大渊

心病 -- 巨阙、膻中、大陵

膀胱病 -- 中极

一、气胀与水臌的叩诊要点

1.气胀 --叩之如鼓。

2.水臌 --叩之音浊（或有波动感）。

二、触、摸、按三法的区别

触法--不用力轻诊皮肤。

摸法--稍用力达于肌层。

按法--重用力诊筋骨或腹腔深部。

触、摸、按的顺序 先触摸，后按压。有轻而重，有浅入深，先远后近，先上后下。

三、腹部按诊寒热虚实证的鉴别要点

寒证 -- 按之凉而喜温。

热证 -- 按之热而喜凉。

虚证 -- 腹痛喜按。

实证 -- 腹痛拒按

四按诊的方法：

1）体位：坐位或仰卧位。

2）手法：触、摸、按、叩。

3）注意事项。

五按诊的内容：

1）按胸胁：按虚里以候宗气的盛衰。

2）按脘腹：脘腹部的划分，腹部胀满、肿块的诊察要点。

3）按手足：寒热、阳气的存亡。

4）按肌肤：寒热、润燥、肿胀、疮疡的诊察要点。

5）按腧穴。