第九章 外科重症监护
（一）外科重症监护基本技能：包括
1.建立各种静脉管道：周围静脉、中心静脉、Swan-Ganz管置入。
2.心跳、呼吸骤停急救：人工呼吸和心脏挤压。
3.呼吸功能监测：如血气、肺功能、血氧饱和度。
4.血流动力学监测：心脏泵血功能；心输出量；中心静脉压和动脉压监测。
5.心血管功能监测：心电监测、血压监测。
6.肾功能监测：尿液、肾功能监测。
7.危重病人营养支持：管饲喂养，全肠外营养。
8.综合性临床判断能力：敏锐的观察力、系统的分析能力、准确的判断能力。
9.导管护理及其他护理技术。
（二）外科重症监护病人的护理
1.加强心理支持和基础护理，满足病人基本需要；
2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸；
3.根据监测治疗效果调整治疗和输液；
4.严密监测生命体征变化；
5.动态监测血气及血电解质变化；
6.预防及早期发现肾衰。
第十章 烧伤与冻伤病人的护理
（一）烧伤后全身反应
1.休克期：伤后6～8h渗出速度最快，48h达高峰。48h内最易导致低血容量性休克和急性肾衰。
2.感染期：伤后2～10天渗液重吸收，大量的分解产物、细菌毒素吸收入血引起全身中毒症状，但血培养呈阴性。伤后2～3周焦痂溶解而脱痂或广泛切痂时创面暴露，细菌进入血液大量繁殖并释放出毒素，导致败血症，血培养呈阳性。
3.修复期：I度、浅Ⅱ度烧伤可自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤遗有不同程度瘢痕、畸形和残废。
（二）烧伤面积计算
1.新九分法
头面颈（3+3+3）1×9；双上肢（双上臂7+双前臂6+双手5）2×9；躯干（前部13+后部13+外阴1）3×9；双下肢（双臀5+双大腿21+双小腿13+双足7）5×9+1
2.手掌法：病人五指并拢，-手掌面等于体表面积1％。
（三）治疗原则
1.静脉输液
（1）公式：成人第1个24小时输液量=烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)×体重(kg)×1.5+2000ml日需量
晶体液：胶体液=1：1
第2个24小时胶体与晶体溶液均为第一个24小时半量+2000ml
（2）种类：胶体液首选血浆，严重烧伤可输部分全血；晶体液以平衡盐为主，其次等渗盐，生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或休克输入5％碳酸氢钠，纠正酸中毒、碱化尿液。
[举例] 某患者男性，28岁，体重60公斤，于1小时前被火烧伤面部、双手、胸腹部、双大腿和双小腿前面，经检查均为深Ⅱ度烧伤。问：
（1）烧伤总面积是多少？
（2）第一个24小时应补多少液体？补何种液体？怎样补给？
[题解]
（1）烧伤总面积为：
3％(面部)＋5％(双手)＋13％(胸腹部)＋(21÷2)％(双大腿前面)＋(13÷2)％(双小腿前面)=38％
（2）第-个24小时应补充：
输液量=烧伤面积×体重(Kg)×1.5 即：38×60×1.5=3420ml
晶体液与胶体液的比例为1：1，再加生理需要量2000ml。
第一个24小时共需补：3420+2000=5420ml。
（3）液体种类：胶体液中首选血浆，补充渗出丢失的血浆蛋白；大面积深度烧伤时因损害多量红细胞，可输部分全血；晶体液以平衡液为主，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次选用等渗盐水。生理需要量为5％或10％葡萄糖溶液；重度烧伤或发生休克者，应增加输入5％碳酸氢钠，以纠正酸中毒、碱化尿液。
（4）输液计划：
第一个24小时晶、胶液体量的1/2在前8小时内输入，余量在第二第三个8小时内均匀输入体内；生理需要量按1/3等分输入；
晶、胶体液交替输入。
补液过程中注意观察病人的神志、中心静脉压和尿量，中心静脉压维持在6～12cmH2O；尿量维持在30～50ml/h(儿童20ml，婴儿10ml)。
2.正确处理创面
（1）立即清创，休克者先抗休克，病情稳定后及早清创。
（2）包扎疗法适用于四肢烧伤。
（3）暴露疗法适用于头、面、颈、臀、会阴、躯干、大面积深度烧伤、绿脓杆菌或真菌感染的创面，促使创面结痂，减少细菌生长。
（4）去痂、植皮；浸浴疗法；抗菌药外用。
