药师落实用药安全

1 目前本院用药安全状况

总的来说，本院临床医师用药方面比较重视，但有时，由于知识面和经验等原因，仍存在一些问题，主要表现以下几方面。

1.1 滥用抗生素 (1)无指征滥用抗生素：对诊断“上感”病人，二联用抗菌药物或二联用抗菌药再加用地塞米松针。（2）预防用药起步过高：对有些创伤等无感染者预防用抗生素，直接使用二线或三线，或二联、二线抗菌药物，既违反了抗生素分线使用原则，也造成了抗生素的滥用。（3）给药间隔时间与剂量不当：如头孢唑肟给药常按1d的总用量，采用一次滴注的用法，用药间隔时间太长，此类抗生素一般3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜分3～4次给药。

1.2 理化配伍不合理 (1)西药针剂的配伍不当：如维生素K1与维生素C的合用,易出现混浊，不易配伍。(2)中成药制剂的配伍不当：如舒血宁针与氯化钾针于同一输液瓶中输注,因两者配伍，使中成药制剂的成分更加复杂化，且受离子影响，增加不良反应发生率，所以不宜合用。

1.3 毒副作用的累加 （1）西咪替丁与山莨菪碱合用：因为西咪替丁可通过血脑屏障，有一定的神经毒性，毒性症状与山莨菪碱的中枢作用极为相似，为了防止加重中枢神经毒性反应，应避免该两药同时使用。（2）司帕沙星与阿司咪唑联用：使用阿司咪唑可能出现QT间期延长，尖端扭转型室性心律失常等副作用；司帕沙星也可引起心脏副作用，两者合用会加重心脏毒性，所以不宜合用。

1.4 不良反应上报主要依靠药师 医师和护士是不良反应发生时的第一见证人，他们虽然给予了积极的处理，但上报意识淡薄。椐初步统计，本院ADR报数90%以上来自于药师，这就意味着身边有很多ADR漏报。

1.5 病区药房存在的问题 (1)发药模式：病区药房现在的发药模式是累加式，药师很少接触病人原始医嘱，对用药安全缺少及时指导。（2）口服药的摆放：口服药的摆放由于涉及到最小单位，有时甚至是1/2片，1/3片，从摆放的场地到用具都存在卫生安全隐患。

2药师如何落实用药安全

2.2 调剂发配工作 作为药师，最大的本职就是调剂、发配工作。操作时，必须严格履行《处方管理办法》实施细则，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名，年龄；查药品，对规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断）。发药时，必须耐心向病人交代用法、用量、注意事项及一些可能产生的反应。在窗口填写好输液袋。传统的写法是根据医嘱照抄，药师应该为护士或病人的下一步操作提供一些专业意见和指导。有的输液处方在药理上完全合理,每瓶输液的针剂混合也没有问题，但输液组与组之间有配伍变化，尤其现在新药的不断问世。比如静滴250ml碳酸氢钠和100ml环丙沙星，如果滴完第一组马上接着第二组，则输液管道会出现混浊，因为环丙沙星是偏酸性，而碳酸氢钠是强碱性，如果药师在输液袋上注明“两组应使用中性液体续滴”或“输液器分开使用”，就不会出现上述情况；头孢类和氨基糖苷类两组输液，在药理上协同，但在物理上有配伍禁忌，这两瓶输液使用同一注射器，会马上出现混浊，如果药师能在输液袋上注明“两组注射器分开使用”就可避免药液的报废；有的输液如果与另外输液联用，则需不同部位分开静滴，如加替沙星与别的抗生素，或头孢哌酮和妥布霉素等，这些护士容易忽视；还有一些针剂需特别保管，除了与病人口头交代外，也应在药袋上注明，比如缩宫素、胰岛素等需2℃～8℃冷藏，维生素K1、氟罗沙星等需避光；再有一些输液需要滴注得特别缓慢，药师也应注明。

2.3 临床用药指导 为了更好地指导临床用药，药师应该定期参与查房，以帮助医师对症用药。药师还应该定期进行处方点评。此外，必须进入“治疗药物检测与给药方案” （TDM）这一环节。TDM对治疗起着积极的作用，比如通过TDM和个体给药方案调整，使癫痫发作控制率从47%提高到74%，老年心衰病人使用地高辛的中毒发生率从44%控制在5%以下。目前，TDM工作已进入深化和推广阶段。临床指征的一般性规律：病人是否使用了适合其病症的最优药物，药效是否不易判断，血药浓度与药效之间的关系是否适用于病情，药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测，疗程的长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM，TDM的结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息。如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将会是合理和有意义的。TDM的实施方法：申请（除说明要测定的药物外，还应填写有关病人的情况及用药的详细情况）、取样（一般为血浆，特殊情况下亦可测定唾液、脑脊液等其他体液样品及游离药物的浓度）、测定（注意精密度，灵敏度，专属性，价格）、数据处理（包括模型拟和，药代动力学参数的术算及合理用药方案的设计）、结果的解释（根据病人的性别、年龄、体重、疾病状况，病理生理及合并用药等情况的综合判断），设计或调整给药方案。必须明确目标血药浓度范围及有关药代动力学参数，按所期望的治疗浓度拟订给药剂量和给药间隔时间，给药后，根据临床观察并按需要检测药物浓度，再根据病人药动学参数对剂量和给药间隔进一步调整，使之适合于所期望的治疗浓度范围。

2.4 不良反应检测和收集工作 用药安全除治好疾病，还要防止发生可能或潜在的药物不良反应，首先必须对药物可能发生的不良反应有明确的认识。由于新药临床前各种因素的制约，对其不良反应认识比较局限，必须通过药物上市后的观察，完成一个新药的全面评价。遇到不良反应，都应客观如实填写，严格实施药品不良反应监测报告制度，尤其是住院病人，一系列反应变化都要密切观察。本院药物不良反应的收集中，发现喹诺酮类药物不良反应比较突出，如胃肠道、皮疹、光敏，所以在发药时注意事项交代特别仔细。

2.5 药品采购和养护 药师在指导如何安全用药时，专业意见固然很有用，但所有的合理用药都应建立在药品本身的质量没有问题上。作为药师，要把好采购关。首先要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应，其次要实行集中管理，公开招标采购，议价采购或参加集中招标采购，最后要制定和规范采购工作程序，建立并执行进货检查验收，核对制度，验明药品合格证明和其他标识。对特殊药品（麻醉，精神，放射，毒性）必须按国家有关规定进行管理，监督使用。药品的养护一定要按照药品说明书严格遵循，如避光、冷藏、阴凉（不超过20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生物制品和血液制品需要低温，现在有很多品种的抗生素也据此要求，如头孢哌酮、头孢地嗪、头孢呋辛等。湿度也很重要，所以药房和库房都要求每天两次进行湿度记录，并有相应措施。药品的定性和定量虽然由于条件限制无法检出，但应力所能及检出一些肉眼可见的问题，比如色泽、微粒、霉变等现象。还有就是要注意有效期，经常盘查药品，做到先进先出，决不漏出过期药品。

2.6 注重学习和拓宽业务知识 药师很少有机会进修，这就要求平时注重自身的业务学习，尤其要注意新的法律、法规和政策的学习，如修订后药品管理法、新的处方管理办法等，及时掌握有关内容。新出的《药品说明书和标签管理规定》与以前出入较大的就是有效期的含义，新规定有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前1d。若标注到日，应当起算月份对应年月日的前1个月，而在这以前，这是失效期的概念。药师需要有强烈的责任心和广博的专业知识，这些是保障用药安全，体现新型药师价值的很好举措。