他汀类药物安全性调查引起的大讨论

导语：在最近theheart.org发起的一项关于他汀类药物安全性调查显示，近2/3的参与者对用他汀类治疗的患者发生糖尿病的风险升高“有点担心”或“非常担心”。然而，这些担心似乎不是来自他们在临床实践中所见：686名参与者（87%）声称他们“从来”或只是“偶尔”观察到患者的血糖/HbA1c水平升高。相反，793人中只有107人说他们观察到血糖/HbA1c水平升高。

该调查是对美国食品和药物管理局（FDA）最近批准的标签变化作出的回应，旨在评估医师对用他汀类药物治疗的患者发生糖尿病风险以及这些患者出现认知变化的可能性的担心。根据他汀类整个药物类别的标签变化，服用该药可引起血糖和HbA1c水平升高。这次标签变化还包括关于可能出现通常为轻微和可逆的认知副作用方面的新信息。

然而，这次他汀药物标签的改变使一些心内科医师感到困惑，他们认为这次警告将使一些患者以及一些心内科医师停止应用这类降脂药。在793名参与投票者中，只有107人“经常”观察到血糖/HbA1c水平升高。

追随他汀的一方……

Ralph Althouse医生（瑞典心脏和血管研究所）评论道，他汀类是最常被研究的心内科药物，随机试验评分显示该类药物有降低各种人群发病率和死亡率的益处。这些益处明显超过了来自病例报告（而非随机试验）的糖化血红蛋白水平轻度升高或对认知可能有不明确影响等可能存在的问题。来自FDA的这些不负责任的声明将会给患者和医生带来恐慌。如果这导致他们停止使用一种已在包括成千上万患者的随机试验中被研究证明是安全且有效的药物，那么这将是对循证医学的莫大讽刺。

Staffan Lindeberg医生（隆德大学）表示支持很多在theheart.org参与调查者的观点，他指出，血糖是一种替代变量，过早死亡和心血管终点则不是。

George Honos医生（蒙特利尔大学中心医院）表示，他汀类药物治疗的益处已被证明，无需怀疑，并且几乎不用担心糖尿病或认知减退。这些药物大多会给他的心脏病患者带来良好预后，（服药后）他们很多年都没有症状，只需每年来我的诊室一次更新他们的处方。他从未遇到他汀类药物导致的新的糖尿病或认识损害病例。

Andrey Espinoza医生（弗莱明顿市亨特顿心血管副教授）认为，任何药物都有风险/益处权衡。然而，他不确定糖尿病风险升高与该类药物相关，而是与不活动相关。Espinoza医生认为大多数发生糖尿病的患者之所以患糖尿病，原因是饮食和不活动的问题的可能性大于医源性问题的可能性。体质指数（body-mass-index，BMI）正常的糖尿病患者很少见。糖尿病患者几乎都是超重或病态肥胖的。在了解和意识到可能会出现药物不良效应后，我们应更多地将重点放在营养和运动上。这是对抗折磨社会的每一种医学病患最有效的两种方式。

表示担忧的一方……

尽管很多临床医生对这类药物治疗有心血管疾病危险因素或明显心血管疾病高危患者的价值表达了他们的肯定，但少数医生再次提起了“心所不知，眼所不见”这句格言。

Eric Topol医生（斯克利普斯医院）指出，《柳叶刀》杂志一个病例系列首次报告了“与卡托普利相关的咳嗽”，最终导致人们普遍接受咳嗽是ACE抑制剂的一种常见副作用。与卡托普利相关咳嗽一样，很多他汀类试验并未特别研究糖尿病风险升高，但“陷入了这个困境中”。此外，在试验中观察到的糖尿病风险升高只在过去四五年中变得明显，在检验强效阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（可定，阿斯利康）和大剂量辛伐他汀等他汀类的研究中该问题逐渐浮现。另外，鉴于糖尿病发病率范围是1个病例/150~200例接受治疗的患者，观察脱靶效应需要大量患者数据。

Colin Rose医生（麦克吉尔大学）表示对他汀类药物治疗的潜在风险非常担心，尤其是对没有心血管疾病的患者。

Richard Howard医生（俾斯麦市医疗保健系统）声称他“有些担心”糖尿病风险升高，他认为可能有其他降低风险的因素。