关注执医实践

病史采集增加的考点：7，皮肤粘膜出血；10，便秘与腹泻；13，肿块；17，眩晕与晕厥；19，尿频、尿急、尿痛；

二，病例分析：1，支气管哮喘；8，心力衰竭；12，肝硬化和原发性肝癌；　20，系统性红斑狼疮；35，艾滋病和淋病；

三，体格检查多了个颈部血管；

四，基本操作：1，电除颤（大纲要求考，我这不考，抽中的话，考官让你重抽^-^）；

2，简易呼吸器的使用（考的是面罩球囊呼吸器的使用）；

3，多了一个“心电图机操作”；

4，三角巾的下颌部止血包扎（难点）（拜托各位，有视频的发一下）

5，心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，大纲是1：5，最好两个都答！）

6，呼吸机的使用和电除颤一样，我这不考的！五，1，第三站是多媒体，是用鼠标选的单项题，四选一！

2，肝功、电解质前两年没有考，估计今年也没有！

3，增加了CT：（1）腹部实质性器官占位性病变｛肝脏（原发性肝癌、肝血管瘤、转移性肝癌、肝囊肿）、肾脏（肾癌、肾囊肿）、胰腺癌｝；（2）脑卒中（脑出血、脑梗塞）；（3）脑外伤（颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿）；

六，病例分析中的鉴别诊断前两年没有考鉴别依据，估计今年也不要；

七，对考官要礼貌，扣分时可少扣点^-^;

八，止血包扎的物品要大家背给考官听，你背到什么他给什么，你不说的他不给的，这个也是考点；九，助理的抽着医师的题也不要怕，听说要求比医师的低，答对一半就可得満分，医师的要答完才得満分。

体格检查，都是往年的经验：

一，四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；

二，淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；

三，劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；

四，胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；

五，说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；

六，腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；

七，神经反射常考：脑膜刺激征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。

总结：这些是细节、要点、常考点，总之一切以书为本，以上只为补漏！！根据经验，以上各点有效期为3^5年！！！

试题 1 答案

Kernig征测试如何操作？怎样为阳性表现？

标准答案:

答：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者—侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿；阳性表现为：正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性

试题 2 答案

如何描述肿大的淋巴结？

标准答案:

答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管

试题 3 答案

如何进行浅部触诊，正确的顺序是？

标准答案:

答：①告知被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并属其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌

②检查者手法正确：检查者的手应温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动

③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊

试题 4 答案

成年人高血压的诊断标准是什么？

标准答案:

答：舒张压大于90mmHg，收缩压大于140mmHg

试题 5 答案

胸部触诊需要触诊哪几项？

标准答案:

答：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感

试题 6 答案

正确的心脏叩诊顺序是什么？

标准答案:

答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间

试题 7 答案

腹部体检时的体表标志有哪些？

标准答案:

答：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐

试题 8 答案

什么是浅反射？浅反射有哪几个？

标准答案:

答：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射

试题 9 答案

心脏听诊的顺序是？

标准答案:

答：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，逆时针方向或呈倒R字

试题 10 答案

气管向一侧偏移，考虑哪些病变？

标准答案:

答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧

病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC 12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:

评分要点：

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.急性肾小球肾炎(10分)

2.急性肾功能不全(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)

2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)

3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(6分)

二、鉴别诊断(20分)

1.肾前性肾功能不全(4分)

2.病毒性肾炎(4分)

3.急进性肾炎(4分)

4.膜增殖性肾炎(4分)

5.IgA肾病(4分)

三、进一步检查(25分)

1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分)

2.B超(7.5分)

3.X线胸片、肾活检(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗感染(6分)

2.利尿、降压(5分)

3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分)