执业医师资格实践技能考试病案：胃痛

赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa.面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—），舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%.大便常规（—），大便隐血：隐性。

主诉：胃脘灼痛反复二年，加剧一周。

辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。

西医诊断依据：

1、胃脘灼痛反复二年，加剧一周，伴有嘈杂泛酸。

2、腹部平软，中上腹剑突下压痛。

3、胃镜检查提示为“胃角溃疡， 幽门螺杆菌阳性”。

4、B超检查提示有“胆囊结石”。

5、原有“高血压”病史五年，目前BP：18/13kPa.

入院诊断：中医诊断：胃脘痛（肝胃郁热）

西医诊断：

1、胃角溃疡

2、胆石症

3、高血压病（一期）

治疗：中医：治则：疏肝理气，泄热和胃。

方药：丹梔逍遥散加减：

丹皮12克   山梔12克   柴胡12克    陈皮12克

白术12克   茯苓15克   白芍15克    甘草9克

黄连9克    吴萸6克

七剂   水煎服

西医：一、一般治疗

1、饮食宜清淡、易消化，有规律。

2、戒烟。

3、节制饮酒。

4、慎用非甾体类抗炎药物。

二、药物治疗

抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）

中和胃酸：硫糖铝、氢氧化铝等。

胃粘膜保护：铝碳酸镁、果胶铋等。

抗幽门螺杆菌：一个H2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）合二个抗生素（阿莫仙、甲硝唑），或再合一个铋剂（丽珠得乐）。