执业医师资格实践技能考试病案：黄疸

第一站：病案书写（60分钟）

沈××，男，23岁，职员，2002—04—25初诊。平素体健，一周前无明显诱因下出现发热，T：38℃，自认为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，遂来诊。查见：T：36.8℃ ，P：82次∕分，R：18次∕分，Bp：110∕70mmHg.神志清，中等体形，舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）1236IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）125umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光点略粗，脾不大。

主诉：目黄、身黄、溲黄三天。

辨病辨证依据：外感湿热疫毒，从表入里，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。因热为阳邪，故黄色鲜明。热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利，则发热口渴，小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通，则腹部胀满。湿热中阻，脾失健运，故纳呆。湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐，口干而苦。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉弦数。

西医诊断依据：

1、目黄，身黄，溲黄，伴恶心呕吐，腹胀，便秘。

2、体检：巩膜、全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+）。

3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）1236IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）125umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。

4、B超：肝大，光点略粗，脾不大。

入院诊断：

中医诊断：黄疸

阳黄—热重于湿

西医诊断：乙型病毒性肝炎

治则：清热利湿，佐以泄下

方药：茵陈蒿汤加味：

茵陈30g   山栀15g   制大黄12g   茯苓15g   猪苓15g

黄连3g   陈皮6g   青皮9g     麦芽15g

第一站：病案书写（60分钟）

姜××，女，52岁，教师，2002—06—03初诊。既往有肝炎病史15年，反复出现目黄身黄，平时不规则服用中西药物，具体不详。一月前劳累后又出现目黄，身黄，黄色晦暗，伴乏力，纳少，口淡不渴，畏寒，大便不实，脘闷，腹胀，遂来诊。查见：T：36℃ P：78次∕分，R：18次∕分，Bp：130∕75mmHg，神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔腻，脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）183IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。

主诉：反复出现目黄尿黄15年，加重一月伴乏力纳少。

辨病辨证依据：15年前外感疫毒，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。久病脾阳受伤，寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪，故黄色晦暗，湿困中焦，脾阳不振，运化失常，故纳少，脘闷，腹胀，大便不实，口淡不渴。阳气已虚，气血不足，则畏寒神疲。舌淡苔腻，脉濡缓，为阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象。

西医诊断依据：

1、既往有肝炎病史15年。

2、目黄，身黄，乏力，纳少，畏寒，大便不实，腹胀。

3、体检：皮肤、巩膜黄染，肝掌（+）。

4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）183IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。

HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。

B超：慢性肝损。

入院诊断：

中医诊断：黄疸

阴黄（脾阳不振，寒湿困脾）

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎

治则：健脾和胃，温化寒湿

方药：茵陈术附汤加味

茵陈30g  附子3g  白术15g  干姜3g  茯苓15g

郁金15g  川朴6g  甘草3g　　水煎服

第一站：病案书写（60分钟）

唐××，男，45岁，职员，2002—05—10初诊。平素体健，三天前突然发热，T：38℃，乏力，不思饮食，继而尿如酱油汤，目睛黄染，全身皮肤明显黄染，其色如金。一天前出现神志恍惚，有时胡言乱语，两上肢皮肤出现瘀点瘀斑，遂来诊。查见：T：39℃ P：102次∕分，R：22次∕分，Bp：130∕80mmHg.神志欠清晰，中等体形，舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数。巩膜黄染，全身皮肤明显黄染，两上肢皮肤瘀点瘀斑，肝浊音界缩小，扑翼样震颤（±），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1032 IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）1363 IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）295umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原时间（PT）：36s（11—14s）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+）抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。

主诉：目黄、溲黄、身黄三天，伴高热烦渴，神昏谵语。

辨病辨证依据：湿热夹时邪疫毒外袭，热毒炽盛，伤及营血，而成黄疸之急黄。热毒炽盛，故发病急骤，高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤，则黄疸迅速加深，身目俱黄，其色如金。热毒内陷心包，则神昏谵语。热毒迫血妄行，肌肤瘀点瘀斑。舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数，均为肝胆热盛，灼伤津液之象。

西医诊断依据：

1.起病急骤，黄疸迅速加深，并出现肝性脑病，出血倾向。

2.体检：神志欠清晰，有时胡言乱语，精神萎软，巩膜深度黄染，两上肢、胸腹部皮肤瘀点瘀斑，肝浊音界缩小，脾肋下未及，移动性浊音（—）。

3.肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1032IU∕L（0—60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST）1363 IU∕L（0—50 IU∕L），总胆红素（SB）195umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原时间（PT）：36s（11—14s）。 HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。

入院诊断：

中医诊断：黄疸

急黄

西医诊断：急性重型乙型肝炎

治则：清热介毒，凉营开窍

方药：犀角散加味：

水牛角  山栀12g   川连3g   茵陈30g  丹皮15g

玄参15g   石斛30g   仙鹤草30g  麦芽30g

水煎服

安宫牛黄丸吞服