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直击急诊科:一个急诊科医生的九个半小时

【医生往往会根据自己的经验,推荐自己认为合适的治疗方案,讲清楚其中利弊,由病人和家属选择。但因为西医是经验科学,大样本的积累所得,即便过往病例有大部分好了,但也有没好的。小概率落到一个病人头上,那就是百分百。而医疗效果,往往是引发医患纠纷的原因。因此,急诊科的医生必须沟通能力很强,否则做不好急诊医生】

换好衣服,疾步走到抢救室内区,这里是急诊科主治医师邓至的“主场”,早晨7点30分,邓至准时入场,一个急诊科医生紧张而忙碌的一天随之开始。

和夜班同事做好交接,邓至推着chart车(病历车),开始一个个地查床。一间大约40平方米的空间,工作环境没法说好,因为摆放了11张移动病床,再加上护士和医生的工作台,显得拥挤不堪。

虽然有空调,但这里的空气依然闷热。

开业于1937年的复旦大学附属中山医院,是上海的一家三甲医院,急诊科主任童朝阳说,这里可能是上海所有三甲医院中最大的急诊科之一,6月26日,跟随着邓至,《第一财经日报》记者在急诊科里度过了非同寻常的一天。

例行查床

这天有4个新病人,与以往相比,查房的进展比较慢。

8点45分,84床。73岁的徐老太因为前一天突然意识不清、昏迷入院。和所有病人家属一样,老人的女儿热切地看着邓至,想把老人发病前后的所有状况都详细地告诉医生,并心怀忐忑地期待医生给出一些让人安心的答复。

邓至说,目前正在查病因,有两种可能,一是中枢性的,要看是否有脑梗、脑出血;一是外周性的,因为有发烧、左肺不张以及炎症。“年纪大的人若有这些并发症,也会影响神智。”

邓至走到床头,抱着病人的头说:“老人家,眼睛张开让我看看好吗?”邓至掏出小手电,照了照病人的眼睛,又走到床尾,检查了一下病人的膝关节,用针刮了一下病人的脚心。感觉到痛,病人的脚迅速收缩了一下。

“老人家,就是刺激一下。”邓至说。

徐老太不满意了,嘟囔着说,“这不是刺激。”

老太太的儿女笑了:“哎呀,今天开始说话了。”

反复查了查各方面检查报告后,邓至说,感觉不一定是脑梗,而是肺的毛病。检查中间,别的床位家属来叫,邓至没有太多笑容,但是柔声说:“这里看好就过去,今天慢了一点,不好意思啊。”

检查完转身欲走,老太太儿子再问:“应该不是脑梗啊?”邓至回说:“嗯,我感觉不是。”

9点09分,32床。那里躺着一位肺癌晚期的80岁老人,已经在急诊室里呆了一周多,目前仅能用药维持生命。

邓至回头小声对本报记者说:“这其实算是临终关怀了,我们只能让老人痛苦尽量少一些。”

生命如此让人不忍放弃,躺在那里的老人,嘴巴里插着呼吸机,张大嘴使劲开合,双手时不时在空中抓挠,老人的妻子看着这一切,对邓至说,他很难过的。邓至点点头,拉着老人的手,发现血氧含量测不出,老人指甲都是紫的。

老人的女儿问邓至,是不是可以给老人买衣服了?衬衫可以吗?邓至小声告诉她,可以先换老人平时的衣服,只要清爽些就好,需要的时候再去轻纺市场买。邓至说,一些家属在料理后事方面没有经验,需要医生指导一下。

老人的妻子拉着穿着白大褂的本报记者,不停地说,老人的耳朵其实很灵光,什么都能听到,对于女儿提到后事,她觉得老人是听到了,所以有些烦躁。虽然家属需要倾诉,但还有其他病人等着,邓至没时间听更多,转身到了下一个病床前。

9点30分,39床。这是一个肝癌中晚期患者,女儿陪着病床上的妈妈。

因为妈妈还不太了解自己的病情,邓至把女儿叫到身边,小声询问病情。然后告诉女儿,一旦病人呼吸出现问题,需要家属选择是否插管,并交代可能出现的问题。

……

9点55分,内区11个病人检查完毕,医生们确定了当天的治疗方案。

内区、中区和外区

内区门外就是中区,其实这只是一条走廊,旁边就是急诊室大门,原本的设计是救护车经过这道门穿过走廊直接进入抢救区,但因为病人越来越多,抢救区不得不分出了内区、中区和外区。

按照病人病情的严重程度、紧急程度,病人们分别被安置在不同区域,目前整个抢救区安置了近70位病人。

因为24小时不能缺人,童朝阳说,这里就像以前的纺织厂,医生要三班倒。早班从早上7点30分上到下午15点30分,中班到晚上23点,晚班再接着到第二天早上的7点30分。

这周上早班的邓至,为了参加孩子第二天的幼儿园毕业典礼,她和中班同事协调了一下,今天自己下午17点下班,明天可以提前到14点下班。

相比于中班和晚班,早班的任务较重,往往需要给病人确定诊疗方案,所以这段时间内区、中区和外区分别有一名主治医师负责,而中班和晚班时每班则有2名主治医师负责。

一般而言,中区病人病情相对没那么严重,数量也不太多,所以中区医生还要负责接救护车。不过,内区、中区、外区的医生并不会界限分明,一旦救护车密集过来,内区和外区的医生也要配合接诊病人。

邓至说,这是一个更强调协作的地方。比如今天,既要有樊帆医生顶着中区,也要有薛渊医生处理外区几十个病人,加上急诊总值班邵勉医生、心内科总值班、神经内科、肺科、外科同事一起出谋划策,再加上护理部的同事,才能保证抢救区的正常运转。

刚走到中区,邓至就看到从救护车上接下来一个病人。

“怎么回事?”

“脑梗后遗症,反复呕吐,从大华医院转过来的。”樊帆说。

一般情况下,急诊病人会在预检处被分流到内科和外科,往往内科会占到80%以上,以老年病人为多,其中心血管疾病、中风、脑梗死、肺部感染病例较多,这也与中山医院的医疗特色相关。相对较轻的病人会在台面(诊疗区)治疗,重的则直接进抢救区。

不管是中区还是外区,都挤满了移动病床。尽管急诊科有170张留观床位,但床位还是紧张,因此抢救区里的病人往往无处可转,只能滞留。

必须沟通能力很强

这时,又来了一辆救护车,邓至赶紧去接。

这是一个从山西大同转来的病人,入院两天前失语,出现偏瘫症状,没有当地医院的出院小结,邓至迅速翻看了下病人的片子,一边询问病情,一边叮嘱病人家属赶紧去挂号,并安慰一头雾水有些慌乱的家属说:“不要着急。”

这个病人刚处理好,10点23分,又是一辆救护车呼啸而至,这是一个脑梗病人,从杨思医院转来的,因为病情突然加重,杨思医院要求病人转院。看着抢救区已经人满为患,邓至对家属解释说,放病床的地方没有了,只能辛苦你们先把床放在门口,等有位置再挪进去。

10点40分,一个急诊病人从门诊部送到内区,病人在拍CT时发生造影剂过敏。樊帆扯着大嗓门:“没事儿的,嘴巴闭起来,用鼻子透气,慢慢透。”虽然病人家属吓得够呛,但对医生而言,这其实是一个比较普通的急诊案例。

11点15分,暂时空闲下来。邓至跟同事们交代了一下,决定去吃午饭。

医生的午饭必须抽空吃,午饭是统一的盒饭,他们经常会坐在急诊预检处后面一个大约5平方米的小隔间里吃,里面有3个位子,其间医生护士会不停来来往往,喝水、洗手,外面的嘈杂声非常清晰。

匆匆扒完饭,开门又回到了岗位上。

这天的病人中,病情比较复杂的是96床,可能是心梗,也不排除主动脉夹层,二者的治疗方法不同,所以必须弄清楚病因。

因为病人不适合移动,12点整,心超室的医生带着便携式心超设备来给她做心超。薛渊、邓至、邵勉都围在病床前等待结果,以更清楚地判断病情。

随后,包括神经内科总值班、心内科总值班在内的相关科室医生都坐在一起开始讨论96床的病情,他们翻看着病人的各种资料,提出各自的判断。13点37分,邓至又打电话给神经外科,请该科医生在网上查看病人的片子,并给出建议。

因为病人往往会有各种并发症,急诊室总是需要相关科室一起会诊,而每一次的诊疗方案出来,他们都必须和家属做好沟通。

薛渊说,医生往往会根据自己的经验,推荐自己认为合适的治疗方案,讲清楚其中利弊,由病人和家属选择。但因为西医是经验科学,大样本的积累所得,即便过往病例有大部分好了,但也有没好的。小概率落到一个病人头上,那就是百分百。而医疗效果,往往是引发医患纠纷的原因。因此,急诊科的医生必须沟通能力很强,否则做不好急诊医生。

这期间,邓至到各个病床前去看看病人的病情变化,输液的药用完了要再开,一位心律失常的病人到13点30分还没恢复正常心律,邓至去和家属商量换药。

习惯的忙碌

偶尔抬眼看了下墙上的时钟,“要2点了,我得赶紧给39床做个胸穿,不然时间来不及了。”

推着超声波诊断仪和做胸穿的器械,邓至让隔壁床的病人家属把床往旁边挪了挪,把椅子等杂物都收一下,否则她根本没办法把仪器放到39床病人身边给她做检查。

确定积水位置后,一位姓孟的住院医师来执行这个操作,她目前在中山医院专科医师培训基地进行培训,为期3年,之后她可以出基地找工作,但不一定会留在中山医院。

薛渊看着她,笑着说,自己当年做小医生的时候,1500元的月收入拿了4年,现在像小孟这样的小医生,收入仍然很低,也只有1000多元钱。

16点20分,经过沟通,32床家属决定不再输液维持老人生命。老人生命的长度似乎一下子变得可以被量化,或许就在那一袋药水用尽的时候。这样的认知让家属彻底觉得无望,老人的妻子开始拉着老人的手低低的啜泣,嘴里喃喃地说着什么,旁边的子女们也红了眼眶,站在那里,默不作声。

对于他们的悲伤,抢救室里的其他病人和家属看了看,就转过头去,他们依然需要和自己的病魔抗争。

而医生们还要继续忙碌。

又来了一辆救护车,这是一个中年男人,昏迷、室速、测不出血压。邓至的脸红彤彤的,紧皱着眉头,对家属说:“血压测不出,我们要电复律,你们也不要犹豫了。”

没时间跟家属更多沟通,其他医护人员推过来除颤器,但邓至发现,因为地方狭窄,机器竟然推不进去。中年男人的病床就摆放在中区靠近外区的门口,与墙的距离只能放下一个氧气瓶。

她低低抱怨了一声,两手拿着电板,身体挤进去,使劲儿前倾,把电板放到病人胸前。“哇”,男人叫了一声,面部瞬间有了痛苦的表情,身体快速弹起,醒了。邓至松了一口气,向下级医生交代了一些监护和治疗的方案后,又迅速走到了斜对面89床,那里的病人也需要她。

再回到内区,32床老人的家属已经停止了哭泣,那个角落很是安静。邓至说,她已经学会了对生命的离开保持冷静。

“在这里,你必须做好情绪的隔离,才能保证自己不会乱了方寸,才能保证做事的效率,这是对病人的负责。”邵勉说。

16点50分,96床病人家属来找邵勉,问为什么病人以前从来没有这种病,现在突然就这么重?这是邵勉经常会遇到的提问,他详细和病人家属做了沟通。

17点整,中班的医生来接班,邓至把各床病人的病情以及治疗方案,需要注意的事项逐一交代,终于可以下班了。

近10小时的工作时间里,邓至喝了两次水,大概100毫升,去过一次洗手间。除了吃饭、往电脑上输入病历、讨论病人病情,她几乎没有坐下来过。她说,自己偶尔会累得回到家不想说话,但已经习惯了。

高强度背后

对于这种高强度的工作,这里的每个医生都不陌生,薛渊就曾经一个晚班里,负责抢救区的70个病人,同时接了10辆救护车,抢救了4个病人。“都是一个人,下班后脚都肿了,腿直打颤。”

对于他们来说,这种工作强度,只能是35岁左右的“白菜心”才能承担,因为有足够的体力和医疗经验。

急诊的工作特点是脉冲式的,病人的发生并不匀速,以至于薛渊6月9日在微博上发了一张图片,说“今天内区空得可以开舞会了”,引得众同事纷纷发言,有说是奇迹,有说是暴风雨前的宁静。

闲暇的时候,他们也会讨论,为什么会有那么多医患纠纷,为什么大家都在指责医生的医德。当然,他们也不回避灰色收入、医药代表、潜规则。

樊帆说,医院要考核病床周转率、药比、医保额度等,这些一定程度上都会对医生的行为产生影响。“比如有的病人住得时间长一些,那就必须有人住得短,以实现平衡,这也能解释为何一些医院不喜欢恶性肿瘤,以及晚期病人。”

这种不喜欢,因为上海市民秦岭的一封公开信,让人们有了更多的了解。

秦岭患肺癌晚期的父亲被各家医院推诿而无法入院治疗,以至于不得不动用各种人脉“走后门”,还要应医生要求去医院外购买各类自费药物。最后因为上海市委书记俞正声的一封回信和一个电话,秦岭的父亲才能安心地躺在医院病床上,度过了人生的最后一天。

相对其他科室,中山医院急诊科的指标考核较为宽松,毕竟电光火石之间,人可能就没了,所以一些限制没法考虑太多。也正因此,医院里最重最晚期的病人往往会滞留在急诊室。但恶性肿瘤、慢性病晚期,这本不应该是急诊科的责任。

童朝阳说,中山医院的急诊科可能是上海三甲医院中最大的急诊室之一,每天的内科就诊量达到500人次。

实际上,按照徐汇区病人总数和三级医院数量,最初抢救区的设计容量是8个床位,留观区也只有留观一室,但慢慢的,有了留观二室、留观三室,但依然不解决问题。

有时候,如果医院已经满负荷,也会希望和120协调,尽量不要再送病人过来,但有些病人会要求一定到中山医院去。就像84床,儿子说妈妈从小就是在中山医院看病;比如53床,这个心律失常的福建病人之前在中山医院做过手术,所以每次发病总会打“飞的”飞到这里。

“看病不是做算术题,不是到了月底我就要担心看了这个病人后,我的考核是否会合格,药比是否超标。”樊帆说。

对于有人批评医生对病人不够耐心,不够和颜悦色,邵勉说这其实是本末倒置。“你要看有什么样的氛围,如果一天只有十几个病人,有充分时间沟通,医生的表现一定是不一样的。”

急诊室里也是易发医患纠纷的地方。“你也看到了,这样的环境下大家情绪都比较紧张,应急状况下沟通就需要更多时间,但如果要抢救其他病人,就很可能做不到充分的双向交流。”邵勉说。

“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,美国医生特鲁多的这句话他们都清楚,但现实中做不到。

邵勉做了10年的医生,他说,目前的环境对医生对病人都是艰难的。他觉得医生只是一个职业,去除职业身份,所有的医生都是普通人。发生在医生、医院的任何事,都只是这个社会的缩影。

这一天,抢救区共接了22辆救护车,这个数字并不算多,只是极为普通的急诊科一天。

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