教你如何读胸片

我是一名实习生，在读胸片上有点体会想与大家分享，主要是正位片，不当之处欢迎大家指正。同时我很希望大家能把自己的体会与我分享。

要想读好胸片首先要知道正常胸片是怎样的，总的来说可以用以下的文字描述，并且看每一张片子时也可以按照这个顺序来看，以便养成好的习惯。

“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵膈未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。”

下边我具体叙述一些细节问题：

1.如何数肋骨？数肋骨是看片的基础，我以下要说的很多东西都是以肋骨作为标志的。正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利 于发现肺尖的病灶。

2.如何判断肺纹理是否正常？我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。

3.纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。

4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。（补心胸比。）我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。

5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低；膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋膈角变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml。

6.乳头位置也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。

7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合侧位片来判断，同时CT可以精确鉴别。

8.什么叫心尖上翘？什么叫心尖下移？有什么意义？心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。

关于侧位片我想把外科老师教我的一点窍门教给大家：心前三角变小则右心室大；心后三角大则左心室大。

以上是自己的一点浅见，希望对各位实习的兄弟有帮助。

我再补充几点，请大家给点建议。

1、我一般先判断片子的曝光度和病人的投射体位：曝光度合适一般正位片上T1～T4的棘突清晰可见，而之下的椎体棘突较模糊或看不清。再根据病人两侧的锁骨是否水平和长度一致以及肩部的位置判断病人体位姿势，排除姿势不正确对气管偏移等的误判。

2、肋骨：肋骨从后向前，要观察其连续性，判断有无骨折，叉肋等；看肋间隙有无增宽，对肺气肿、桶状胸、气胸有提示。

3、肺纹理：分辨支气管和血管纹理：支气管纹理多与呼吸系统相关，多见于下肺野。增强时有片状或囊状影形成，见于肺炎、支扩；稀少时透光度增强、肺门常增大，见于肺气肿。血管纹理与心脏有关，多见于上肺野。增强时，不形成片状或囊状影，多见于心衰；减弱多合并有肺门缩小，见于先心病，法四。增强指纹理粗或多，减弱指纹理纤细或稀疏。

4、肺部肿物：外观、边缘有无毛刺、有无高密度钙化影及位置，对肿瘤良恶性、结核、肺不张、异物有提示。

5、心：心胸比例，正常约1：2。心膈角也有助于判断心大。

6、胃泡的位置：注意与膈平面的位置，有无膈疝。

7、要能分辨正常软组织影：如乳头，胸大肌对肺野的影响。

楼主说：“肺门在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。”病人照片通常需要将肩胛骨旋向外侧，避免对肺野的影响；床旁照片病人体位又欠佳，不知有无别的方法