临床药学实践操作及展望：

 1、药师自身素质的提高：

1.1积累临床知识和药学知识

临床药学工作要求药师储备一定的临床知识，主要侧重于临床肿瘤的内科治疗，但更重要的还是药学专业知识，尤其是每种药品的药理机制、药代动力学特点、特定病理情况及生理情况下的用药及与其他药物的相互作用，均要不断学习，做到心中有数。

1.2加强肿瘤药物ADR监测。

当前，部分医务人员在ADR监测工作中存在认识误区，结果导致漏报或不报现象。如多数医师对由化疗药引起的胃肠道反应（如恶心、呕吐）和不同程度的骨髓抑制（如白细胞和血小板减少）等ADR已司空见惯，漏报或不报就不足为奇，而《药物不良反应监测管理办法》明确规定Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制属于严重ADR，属必须及时上报的范畴。临床药师在下临床过程中必须开展ADR监测工作，及时获得第一手临床资料及ADR资料，协助医师、护士填写合格的ADR报告并收集上报，以促进临床合理用药医学教育网搜/集整理。

1.3掌握常用抗肿瘤药的主要毒副反应以及配伍禁忌，预测药物不良反应。

当在临床肿瘤化疗中，绝大多数抗肿瘤药在杀伤和肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞（骨髓、胃肠道、上皮、生殖细胞等）亦产生毒性作用及免疫抑制作用，给病人带来痛苦，严重者可导致死亡。因此，临床药师须对常用抗肿瘤药的主要毒副反应加以重视和有足够的认识，在药物使用中要学会预测、观察和分析可能或已经出现的药物不良反应，以便早预防，正确处理。这就需要药师不断积累常用抗肿瘤药的主要毒副反应，以及在联合用药时的配伍禁忌方面的知识。如近年来抗肿瘤药物引起的高血压时有报道，临床药师可以将相关文献报道总结一下，告知医生，以期引起临床注意。药师还可以在临床实践的过程中关注临床出现的不良反应，再去查阅该药物的其他不良反应和禁忌症等信息就会记忆深刻。抗肿瘤药相对于其他药物，其类别和品种较多，而且在肿瘤的临床药治疗中较多使用联合化疗方案。抗肿瘤药的不良反应、配伍禁忌以及药物相互作用也得到越来越多的关注。为了提高临床合理用药水平，保证患者用药安全，医师和药师须关注抗肿瘤药的配伍，应仔细阅读药品使用说明书，了解和掌握药物的相互作用，尤其是配伍禁忌等注意事项，把好医嘱，审方及配置关。如乳腺癌CMF方案：静脉点滴甲氨蝶呤后接着滴注氟尿嘧啶，中间没有足够的时间间隔（4-6h），这2种都主要作用于细胞周期S期的细胞周期特异性药物，在生物化学上相互拮抗，抗癌作用减弱［2］。患者，女，62岁乳腺癌，给予TP方案（多西他赛100mg，d1；顺铂40mg，d1-d3）化疗，该患者有手脚癣，医生给予显克欣治疗，但是多西他赛与酮康唑合用，可能发生不良相互作用，使用时要格外小心。

2、加强与医护人员的沟通：

临床药师是医药结合的桥梁和纽带，其一用自己在药物方面的知识服务于临床，与临床医生相互尊重，相互理解，建议、协助医生选择治疗方案。其二通过日常工作中许多用药问题得到及时反馈和解决；其三利用每次查房的机会，虚心向医生学习临床知识，同时医生与临床药师一起就患者的用药情况进行具体的讨论，开展全程化的药学服务，这样的学习和实践是临床药师成长的最佳途径。药师还须做好护士用药的指导者，让护士了解抗肿瘤药物的特殊性并引起重视，对药物特殊用法提供指导与帮助，这样才能更好地为肿瘤患者服务，提高抗肿瘤药物的疗效，提高肿瘤患者的生命质量。

3、对患者进行用药教育：

据统计，我国住院患者使用药物后约有10％-20％发生不良反应，其原因很大程度上是患者对用药的忽视及无知，随意加减药量，随意服药停药，临床实践过程就发现一女性患者，过敏体质，医嘱化疗前口服地塞米松以防治多西紫杉醇过敏反应，但该患者擅自减少药量。还有个别患者在静注过程中随意调控滴注速度，这就对临床药师的工作提出了要求，即为服药患者提供药学服务，首先须告知患者肿瘤科化疗的特殊性，使其能认真对待，主动为其提供用药指导或接受咨询，从而增加患者用药依从性，避免用药后不良反应的发生。如静注紫杉醇，多西他赛，奥沙利铂等化疗药时不得随意调控滴注速度，以免引起不良反应。其次，须对化疗患者进行饮食指导，化疗配合特定的饮食指导比单纯化疗更有效，可减轻化疗的不良反应［3］，所以正确的饮食指导对进行化疗的患者有一定的积极作用。化疗后患者胃肠道反应严重，发生恶心呕吐，给患者造成极大的痛苦，使患者情绪低落，药师有责任对患者进行心理支持：通过正确的饮食指导，加强与患者沟通交流，使患者情绪稳定开朗、心情愉悦，少食多餐度过化疗反应期。如患者静注奥沙利铂时须告知其注意保暖，尽量不食冷的食物；临床实践中发现有患者在化疗过程中，血钾值偏低，很多患者会食用香蕉以期补钾，但是香蕉含5-羟色胺丰富，此时，药师须告知患者化疗期间限制含5-羟色胺丰富的水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等，以免直接激活第四脑室最后区的化学感受诱发区，激活位于延脑的呕吐中枢，引起恶心、呕吐，从而加重化疗引起的呕吐反应。

4、为重点患者建立临床药历：

通过建立药历，为临床药师参与临床治疗直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台。临床药师为重点患者建立药历，包括患者的基本情况、临床的诊断要求、治疗原则、主要的治疗药物、以及药物治疗的日志和药师针对临床治疗时进行的药物干预等内容［5］。同时药师及时提供的必要的药物咨询，指导个体化给药方案，从而提高药物疗效、减少药品不良反应、降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。

综上，临床药师参与临床治疗的实践中，关键在于处理好三方面的工作：①药师自身业务能力的不断提高；②协同医生和护士做好合理用药工作，使治疗方案更优化，使不良反应和不良事件的发生率降到最低，这也是目前临床药师最为关注的内容之一；③临床药师的工作重心是为患者提供药学服务，对患者进行用药教育。虽然我院的临床药学工作已经取得了一些成绩，但离全面开展临床药学工作，为患者提供全程化的药学服务还相距甚远。在院领导的支持下，我们未来准备开展的工作有以下方面：加大药品不良反应监测的力度，及时收集ADR最新信息并传递给临床各医护人员，避免相同不良反应的发生。我们相信，在院领导的支持和医院各部门的支持配合下，将药学服务模式转变的步伐迈得更快，以便能为医院用药水平的提高发挥应有的作用。