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河南省登封市2015医师执业证书补发申请表

2015-10-08 18:46 医学教育网

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河南省登封市于10月8日发布了2015《医师执业证书补发申请表，医学教育网整理如下：

姓名		性别			出生年月		照片
民族		学历			证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别				级别
执业机构意见	负责人：公章年月日
省级卫生行政部门意见	负责人：公章年月日
备注

注：申请时须提交下列材料：

1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；

2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；

3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；

4、身份证原件及复印件；

5、近期免冠正面二寸彩色照片3张。

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