各位考生：

为贯彻落实常态化疫情防控工作要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》《刑法》等相关法律要求，请你务必如实填写以下内容，若故意隐瞒有关情况造成后果，你将要承担相应法律责任。谢谢你的理解和配合。

1、你14天内有无北京市、新疆维吾尔自治区、辽宁省，或其他有病例报告地区(包括境外）的旅行史、居住史，途经史？

是□ 否□

2、你前14天内是否与新冠肺类确诊患者或疑似患者有接触？

是□ 否□

3.你前14天内是否接触过来自北京市、新疆维吾尔自治区、辽宁省，或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？

是□ 否□

4、你前14天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？

是□ 否□

5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？

是□ 否□

6、你14天内是否由外地（含境外）返陕？

是□ 否□

如是，是由______ 返陕。

郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！

考生姓名：           性 别：

电 话：               身份证号：

填写日期：___ 年____月____日