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第14章　意识障碍

【考频指数】★★

【考点精讲】

意识障碍临床特点

意识障碍的主要表现是对外界刺激、认知反应程度的差异。这些差异有助于意识障碍水平和脑部病损定位与病因的判断。

1.觉醒水平变化的意识障碍

（1）嗜睡：持久延长的病理性睡眠和倦睡状态。经强刺激后能唤醒。醒后可保持短时间的醒觉状态，有一定的言语或运动反应，停止刺激后又入睡。

（2）昏睡：大声呼唤或施以强疼痛刺激可以唤醒，觉醒反应不完全。此时意识模糊、反应迟钝，且很快又进入病理性的昏睡。昏睡时各种随意运动消失，但反射无明显改变。

（3）昏迷：意识完全丧失，不能被言语呼唤、疼痛刺激所唤醒，随意运动丧失，许多反射活动（瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等）的存在与否判别昏迷深浅程度。按昏迷程度不同，有浅昏迷、中昏迷、深昏迷之分。

2.以意识内容障碍的意识障碍

（1）意识模糊：表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、活动减少、语言断续、对外界剌激反应迟钝。

（2）谵妄状态：意识严重模糊、定向力和注意力丧失，不能与外界正常接触。常伴有错觉、幻觉、妄想和语无伦次。精神运动兴奋症状突触，烦躁不安，活动增多，对所有刺激反应增强且不正确。

（3）无动性缄默症：患者仍能注视周围环境及人物，但不能活动或言语，貌似清醒，故又名醒状昏迷。强烈刺激不能改变其意识状态。大小便失禁，尚能吞咽，无锥体束征出现。

（4）去大脑皮质综合征：患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品而转动，貌似清醒。对外界刺激无反应。有强握、吸吮、咳嗽等反射，无意识的吞咽活动。上肢屈曲，下肢伸直，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。此称为去皮质强直。去大脑强直与去皮质强直相似，但四肢均为伸直状态的强直。

（5）植物状态：是指患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。

【进阶攻略】

意识障碍最常见的原因为颅脑疾病，还见于各种原因；意识障碍的临床表现有嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态、无动性缄默症、去大脑皮质综合征、植物状态。其主要鉴别点需要牢记，常考核A1型题。思维程序：

1.根据有无病理体征对昏迷病人进行初步鉴别；

2.根据神经体征的改变鉴别病变发生的部位；

3.根据意识障碍的伴随症状或体征初步进行病因诊断；

4.根据病史对意识障碍进行鉴别诊断；

5.如何处理：

（1）迅速查明病因，对因治疗。

（2）病因一时未明者应行病机或对症治疗。

【易错易混辨析】

重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.下列关于意识障碍说法错误的是

A.意识障碍只是意识清醒水平的障碍

B.意识障碍是一组神经功能缺失综合征

C.清醒意识必须包括特异性和非特异性上行投射系统完整

D.浅昏迷时眼球有水平或垂直的自发性游动

E.颅内局灶病变一般不引起意识障碍

2.可直接导致意识障碍的心律失常是

A.房性早搏

B.室性早搏

C.心室颤动

D.右束支阻滞

E.窦性心动过速

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】意识障碍包括意识清醒水平的障碍和（或）意识内容的障碍两方面。

2.C

【答案解析】意识障碍是中枢神经系统受损的结果，其病因除中枢神经系统本身的疾患外，全身性原因包括代谢性脑病（低血糖、糖尿病高渗昏迷、安眠药中毒等）和缺血缺氧性脑病（心律失常、急性大量失血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等）。本题提出的五种心律失常，只有心室颤动可引起严重缺血缺氧性脑病，直接导致意识障碍。

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