“医学生岗前培训：门诊病历需要记录些什么？”相信是参加医学生岗前培训的朋友比较关注的事情，为此，医学教育网小编整理内容如下：

1、住院病历的每项内容书写必须严格按照医院规范要求认真书写，不得独立创造、增加或减少书写项目。

2、按照住院病历书写时限要求及时完成病历书写内容。

3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

4、住院电子病历每项内容书写完成签字后，必须及时打印病历内容，并放在纸质病历夹内，避免出现医疗纠纷封存病历时违反病历书写时限规定而举证不能。

5、住院期间的病历，按规定只能提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士将病历送到病案室，与病案室专人交接复印后取回。

6、患者住院后未发生费用，提出退院的可以不形成病历，由科主任或护士长在病历首页上写明退院原因并签字，将病案首页返还到病案室登记并重新启用病案号。

7、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。表达准确、标点及术语准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

8、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括入院记录、表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转入转出记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重讨论记录及会诊记录；实习、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

9、当患方向医院提出更正病历中患者姓名、年龄或住址等基本情况时，不需要在病历上进行更正，应通知患方向经治医生提交患者的身份证原件和更正申请，核对后开出更正证明即可，身份证复印件、更正申请要粘贴在病历的封底处。

10、病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。

11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人或其他委托代理人员签署同意协议书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者的近亲属签署协议书，并及时记录；患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意协议书。

12、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

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