急性心梗溶栓治疗

　　急性心梗的溶栓治疗是指对冠心病急性心梗的病人静脉给予溶栓药物，使阻塞冠状动脉再通的治疗方法。溶栓可缩小心梗范围，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出现严重并发症。因此应严格掌握适应证、禁忌证，及时处理溶栓中出现的问题。

　　【 适应证 】

　　1.有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解；

　　2.心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导联ST 段抬高≥0.1 mv（1mm）；

　　3.起病后12小时内到达医院；

　　4.年龄＜70岁；

　　5.无使用溶栓药物禁忌证者；

　　6.有以上适应证，除年龄＞70无其它禁忌证者，应作为相对适应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。

　　【 禁忌证 】

　　1.绝对禁忌证：

　　（1） 近期（1 4日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、心内注射、气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者；

　　（2） 外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者；

　　（3） 控制不满意的高血压（＞170/110mmHg）；

　　（4） 不能排除主动脉夹层；

　　（5） 有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性脑缺血发作）；

　　（6） 糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病；

　　（7） 出血性疾病，或有出血倾向；

　　（8） 感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血栓；

　　（9） 妊娠医学敎育.网搜集整理；

　　（10） 严重肝肾功能障碍；

　　（11） 颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）；

　　（12） 对扩容和升压药无反应的休克。

　　2.相对禁忌证：

　　血小板计数＜100×109 /L；

　　手术或外伤＞2周；

　　活动性胃肠道溃疡；

　　患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒；

　　体质过度衰弱；

　　对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用；

　　非Q波梗塞者。

　　【 溶栓步骤 】

　　1.在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。

　　2.记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。

　　3.每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时医学敎\育网搜集整理。

　　4.查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。

　　5.经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。

　　6. 溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。

　　7.肝素的 应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.5～2倍，即开始应用肝素。在r——tPA溶栓即刻就开始应用肝 素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。

　　8.阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。

　　【 疗效判断标准 】

　　1.冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI Ⅱ～Ⅲ）级，判定为再通，溶栓成功。

　　2.临床评价标准。

　　【 主要指标 】

　　1.自溶栓开始2～4小时内ST段迅速回降＞50％；

　　2.血清CK-MB峰值前移，据发病14小时以内。

　　【 次要指标 】

　　1.自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解＞70％或完全缓解；

　　2.自溶栓开始2～4小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。

　　【 溶栓并发症的处理 】

　　1.出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。

　　2.再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性心律失常应予药物或直流电复律。

　　3.低血压：出现低血压（收缩压＜80mmHg〉时，应避免溶栓药物剂量过大，速度过快，并补充血容量，予血管活性药物治疗。

　　4.再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞，可根据病情再次溶栓或紧急 PTCA：

　　（1）再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解；

　　（2）ST段再度抬高＞0.2mV ，持续半小时以上；

　　（3）CK 或CK-MB再度升高。以上三项中具备两项则考虑血管再闭塞医`学敎育网搜集整理。