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【考点精讲20】小儿腹泻的概述、临床表现、诊断

【考频指数】★★

一、概述

小儿腹泻，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

1.非感染因素

（1）饮食因素：喂养不当（人工喂养）；过敏性腹泻（牛奶过敏）；双糖酶（乳糖酶）缺乏或活力降低，使乳糖堆积引起腹泻。

（2）气候因素：天气骤变、腹部受凉使肠蠕动增加；消化功能紊乱而致腹泻。

2.感染因素

可由病毒、细菌、真菌、寄生虫、肠道外感染、使用抗生素引起腹泻，以前两者多见，尤其是病毒。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻最常见的病原。

二、临床分期及表现

根据病程分为：①急性腹泻：连续病程在2周以内；②迁延性腹泻：病程2周～2个月；③慢性腹泻：病程2个月以上。

急性腹泻的共同临床表现

（1）轻型腹泻：常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，患儿精神尚好，无全身中毒症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。多在数日内痊愈。

（2）重型腹泻：多由肠道内感染所致。除有明显胃肠道症状外，尚有全身中毒症状，如发热、烦躁或萎靡、嗜睡，甚至休克、昏迷，以及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。

1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水（轻、中、重；等渗、低渗、高渗）。

患儿脱水分为三度：

轻度脱水：体液丢失约为原有体重的小于5%，即每公斤体重丢失体液30～50毫升。患儿精神稍差，口腔黏膜稍干，前囟和眼窝稍凹陷，皮肤弹性稍差，哭时有泪，尿量稍减少。

中度脱水：体液丢失为原有体重的5%～10%，即每公斤体重丢失体液50～100毫升。患儿烦躁或萎靡，口腔黏膜干燥，前囟和眼窝明显凹陷，皮肤弹性差，哭时泪少，四肢稍凉，尿量明显减少。

重度脱水：体液丢失为原有体重大于10%，即每公斤体重丢失体液100～120毫升。患儿极度萎靡或昏迷，前囟和眼窝极度凹陷，口腔黏膜极干，皮肤弹性极差，无泪，皮肤发花，四肢厥冷，血压下降，尿量极少或无尿。

血Na+ 130～150mmol/L

低渗性脱水：血Na+＜130mmol/L

等渗性脱水：血Na+ 130～150mmol/L之间

高渗性脱水：血Na+＞150mmol/L

代谢性酸中毒；低钾血症（＜3.5mmol/L）；低钙血症（＜1.85mmol/L）和低镁血症（＜0.58mmol/L）。

三、小儿腹泻病的诊断

（1）诊断

1）大便无或偶见少量白细胞者：为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。

2）大便有较多的白细胞者：表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。

（2）鉴别诊断

1）大便无或偶见少量白细胞者

“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

“小肠消化吸收功能障碍所致腹泻”如乳糖酶缺乏等，可根据各病特点进行鉴别。

2）大便有较多的白细胞者

“细菌性痢疾”常有流行病学史、起病急、全身症状重。较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。大便细菌培养志贺痢疾杆菌可确诊。

“坏死性肠炎”中毒症状较严重，腹痛、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状。（赤豆汤样便）。

【知识点随手练】  

1.重度脱水临床表现哪项是错误的

A.口腔黏膜极干燥

B.四肢厥冷

C.失水量为50～100ml/kg

D.尿量极少或无尿

E.眼窝和前囟深陷

【答案】C

【解析】重度脱水：失水量为体重的10%以上（每千克体重100～120毫升）。

2.2个月婴儿，母乳喂养。腹泻近1个月，大便7～8次日，呈蛋花样，不伴发热，精神、食欲尚可，外观虚胖。面部可见湿疹，体重5.5kg。该小儿最可能的诊断是

A.生理性腹泻

B.慢性腹泻

C.轮状病毒肠炎

D.过敏性腹泻

E.食饵性腹泻

【答案】A

【解析】生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻。除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。故该患儿符合该诊断标准。连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。根据患儿病程故排除B。轮状病毒肠炎：一般伴有发热、呕吐及上呼吸道感染症状，该患者无此表现，故排除C。过敏性腹泻：常见于牛奶喂养的小儿。食饵性腹泻：一般见于过早或加入过多的辅食引起小儿消化不良，最后而导致的腹泻。故选A。

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