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　　第三章　　水肿

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

一、人体组织间隙中过多液体积聚致组织肿胀称为水肿。分为全身性水肿与局部性水肿；体腔内液积聚过多称为积液，如胸腔积液、腹腔积液和心包积液等。

二、分类及特点

（1）全身性水肿

液体在机体组织间隙呈弥漫性分布，称全身性水肿。

心源性水肿——右心功能衰竭，也见于渗出性或缩窄性心包炎等。水肿严重者甚至出现胸腔积液、腹水或心包积液。多从足部开始，向上延及全身，进展缓慢。

肾源性水肿——各类肾脏疾病。肾病综合征则可有“三高一低”表现（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。眼睑及颜面开始、后延及全身，进展迅速。

肝源性水肿——肝硬化失代偿期。主要为腹水，可出现下肢或全身性水肿。其水肿发展慢，先出现于足、踝部，向上延及至全身，头面部及上肢常无水肿。

营养不良性水肿——慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、严重烧伤及维生素B₁缺乏等。水肿呈上行性，出现前先有消瘦及体重下降等，可有浆膜腔积液以及低蛋白血症。

（2）局限性水肿

常见原因为局部静脉回流受阻，或由于局部淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加等。如局部炎症、上腔或下腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、象皮腿、血管过敏反应等。

三、诊疗思路

1.问诊水肿的发病热点及诱因；

2.问诊伴随症状寻找病因；

①伴肝大——心源性：同时有颈静脉怒张；肝源性：蜘蛛痣、腹壁静脉曲张；

②伴高血压、蛋白尿、血尿、管型尿——肾源性；

③伴呼吸困难与发绀——心脏病、上腔静脉阻塞综合征；

④与月经周期有关——经前期紧张综合征；

⑤伴消瘦、体重减轻者——营养不良；

⑥心跳缓慢、血压偏低——甲状腺功能减退症。

3.问诊诊疗经过，一般情况，既往史等，并详细查体。

4.行必要的辅助检查：血、尿常规及肝、肾功能测定。24小时尿蛋白定量、血/尿渗透浓度测定。

四、处理原则

1.治疗原发病。

2.对症处理　主要是利尿。利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）等。

3.低白蛋白血症者可输注白蛋白。

4.严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析治疗（需到有条件医院治疗）。

六、转诊指征

1.水肿进展迅速,伴生命体征不稳定者。

2.不明原因水肿者。

3.明确病因但水肿进行性加重者。

4.经治疗后水肿症状无明显好转者。

【进阶攻略】

此知识点病史采集及病例分析常考，尤其是水肿伴随症状，需熟练掌握。

【易错易混淆辨析】

心源性水肿及肾源性水肿的鉴别，心源性水肿一般有右心衰的临床表现，且水肿足部开始，向上延至全身，发展较缓慢，水肿逐步形成，比较坚实移动性较小。肾源性水肿一般是眼睑、颜面开始、后延及全身，发展迅速，开始即有全身性水肿，软而移动性大，伴有其他肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.心源性水肿与肾源性水肿，主要的鉴别点是

A.水肿开始部位不同

B.肾源性水肿发生速度多缓慢

C.肾源性水肿，开始水肿部位从足部开始，下垂部位明显

D.血浆胶体渗透压增高是水肿形成机制

E.心源性水肿一般为左心衰竭引起的

2.下列关于水肿的处理正确的是

A.积极治疗心脏病、肾脏病等原发病

B.对症处理主要是输注白蛋白

C.氢氯噻嗪是保钾利尿剂

D.严重水肿利尿效果不佳，应联合使用利尿剂

E.发生水肿仅对症利尿即可

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】 肾源性水肿发生速度多较快，肾源性水肿从眼睑或足部开始，水肿形成机制包括血浆胶体渗透压降低，心源性水肿常见于右心衰竭、缩窄性心包炎。心源性水肿从足部开始。肾源性水肿从眼睑、颜面开始。

2.A

【答案解析】 关于水肿的处理是治疗原发病、对症利尿处理、低白蛋白血症者可输注白蛋白、严重水肿利尿效果不佳者可行血液透析治疗。氢氯噻嗪是排钾利尿药。原因不明需转诊，不能仅对症利尿。

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