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第十四章 咯血
【考频指数】★★★
【考点精讲】
咯血是指血液从呼吸道中咳出或痰中带血。
咯血按出血量分
小量咯血——24小时内咯血量小于100ml;
中等量咯血——24小时内咯血量100;
大咯血——24小时内咯血量超过500ml,或一次咯血量100~500ml。
咯血的病因
1)气管、支气管——恶性肿瘤;急性支气管炎:发热、咳痰或干咳;慢性支气管炎;支气管扩张;气管异物。
2)肺实质——肺脓肿;肺炎;肺出血-肾炎综合征。
3)血管来源——肺静脉压力升高(尤其二尖瓣狭窄、左心功能衰竭);肺栓塞。
4)其他——肺子宫内膜异位症(月经期反复咯血);全身凝血系统疾病或使用抗凝药物等。
伴随症状
1)伴发热——肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热(肾综合征出血热)、支气管肺癌等。
3)伴呛咳——支气管肺癌、支原体肺炎等。
4)伴皮肤黏膜出血——血液病(如白血病、血小板减少性紫癜)、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热(肾综合征出血热)等。
5)伴大量脓痰——支气管扩张。
6)伴呼吸困难——重症肺炎、肺结核、气管或支气管异物。
7)伴哮鸣音——气管与支气管异物;支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时。
8)伴杵状指(趾)——支气管扩张、支气管肺癌等。
9)伴黄疸——肺出血型钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
【危险信号】大量咯血;背部疼痛;精神情萎靡、体重下降、乏力;大量吸烟史;在检查的静息状态下出现呼吸困难、呼吸音消失或降低。
处理
大量咯血是急症,需及时抢救。基层医疗机构初步治疗目标是预防窒息和休克。具体措施包括:(1)吸氧、监护、开通静脉通道。(2)止血:可试用云南白药等口服止血药,有条件的可以用静脉止血药。(3)体位:由于一般出血部位不明,宜采取坐位或半卧位,头偏向一侧;一旦出血部位明确(如单侧支气管扩张或肿瘤),可让患者保持患侧卧位,防止窒息。(4)保持呼吸道通畅。(5)严密观察生命体征及咯血情况,防止休克的发生。(6)慎重给予镇咳药。(7)勿用力排便:防止用力大便而加重咯血。(8)镇静:避免精神紧张,给予精神安慰,必要时可予弱的镇静药如地西泮等。(9)窒息患者的抢救:若发生窒息,立即体位引流,取头低足高位,或侧头拍背;心搏骤停,应立即予以心肺复苏。
【特别提醒】大量咯血患者经初步处理,咯血稍有缓和、血压、脉搏、呼吸相对平稳时,应尽快护送患者到附近医院;如出血不止,应请急救中心急救医师进行就地抢救,一旦病情稍微平稳,允许转诊。转送过程中,需持续观测生命体征及咯血情况、保持静脉开通及准备其他应急措施。
转诊指征
1.诊断不明、频繁发生、治疗无效、疑肿瘤、肺结核、血液系统或心血管系统疾病者;
2.大量咯血,初步治疗后应及时转诊,或者患者或家属要求。
【进阶攻略】
引起咯血的病因,以呼吸系统、心血管疾病为常见,注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。考试题型多为A1型。
诊疗思路
1.明确真性咯血;
2.判断出血的部位;
3.明确病因;
4.判断病情及有无活动性出血;
5.如何处理:
(1)针对病因进行治疗。
(2)大咯血的紧急处理。
6.诊断不明,病情较重,控制不佳,及时转诊。
【易错易混淆辨析】
需要区分假性咯血和呕血。①真性咯血:出现泡沫痰,多呈鲜红色,大量咯血则伴窒息感。②假性咯血:如鼻咽部出血导致的痰中带血,典型表现包括有鼻涕倒流感及没有咳嗽的痰中带血。③呕血:有消化系统疾病如消化性溃疡、慢性肝炎或肝硬化,伴恶心、呕吐,吐出物黑色、棕色、暗红色或鲜红色。大量咯血是急症,可威胁患者生命,需及时抢救。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.我国引起咯血的首要原因是
A.肺淤血
B.二尖瓣狭窄
C.肺结核
D.支气管肺癌
E.肺栓塞
2.从咯血的颜色可提示不同疾病,但下列哪项是不正确的
A.急性左心衰竭时咯血为粉红色泡沫痰
B.支气管扩张咯血为鲜红色
C.典型大叶性肺炎咯血为铁锈色
D.二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血为鲜红色
E.肺栓塞时咳黏稠的暗红色血痰
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】咯血的最常见的原因是肺结核。
2.D
【答案解析】咯血的颜色对临床疾病诊断有辅助意义,粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭(亦称肺水肿);支气管扩张咯血为鲜红色;典型大叶性肺炎咯血为铁锈色;肺栓塞时咳黏稠的暗红色血痰;而二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血不是鲜红色,而一般为暗红色。
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