2021年乡村全科助理医师考试咯血：大量咯血病因

2021-01-27 11:00 医学教育网

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　　第十四章　　咯血

【考频指数】★★★

【考点精讲】

咯血是指血液从呼吸道中咳出或痰中带血。

咯血按出血量分

小量咯血——24小时内咯血量小于100ml；

中等量咯血——24小时内咯血量100；

大咯血——24小时内咯血量超过500ml，或一次咯血量100～500ml。

大量咯血——支气管肺癌、支气管扩张、肺结核和肺炎等。

咯血的病因

1）气管、支气管——恶性肿瘤；急性支气管炎：发热、咳痰或干咳；慢性支气管炎；支气管扩张；气管异物。

2）肺实质——肺脓肿；肺炎；肺出血-肾炎综合征。

3）血管来源——肺静脉压力升高（尤其二尖瓣狭窄、左心功能衰竭）；肺栓塞。

4）其他——肺子宫内膜异位症（月经期反复咯血）；全身凝血系统疾病或使用抗凝药物等。

伴随症状

1）伴发热——肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热（肾综合征出血热）、支气管肺癌等。

2）伴胸痛——大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管肺癌等。

3）伴呛咳——支气管肺癌、支原体肺炎等。

4）伴皮肤黏膜出血——血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热（肾综合征出血热）等。

5）伴大量脓痰——支气管扩张。

6）伴呼吸困难——重症肺炎、肺结核、气管或支气管异物。

7）伴哮鸣音——气管与支气管异物；支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时。

8）伴杵状指(趾)——支气管扩张、支气管肺癌等。

9）伴黄疸——肺出血型钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。

【危险信号】大量咯血；背部疼痛；精神情萎靡、体重下降、乏力；大量吸烟史；在检查的静息状态下出现呼吸困难、呼吸音消失或降低。

处理

大量咯血是急症，需及时抢救。基层医疗机构初步治疗目标是预防窒息和休克。具体措施包括：（1）吸氧、监护、开通静脉通道。（2）止血：可试用云南白药等口服止血药，有条件的可以用静脉止血药。（3）体位：由于一般出血部位不明，宜采取坐位或半卧位，头偏向一侧；一旦出血部位明确（如单侧支气管扩张或肿瘤），可让患者保持患侧卧位，防止窒息。（4）保持呼吸道通畅。（5）严密观察生命体征及咯血情况，防止休克的发生。（6）慎重给予镇咳药。（7）勿用力排便：防止用力大便而加重咯血。（8）镇静：避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可予弱的镇静药如地西泮等。（9）窒息患者的抢救：若发生窒息，立即体位引流，取头低足高位，或侧头拍背；心搏骤停，应立即予以心肺复苏。

【特别提醒】大量咯血患者经初步处理，咯血稍有缓和、血压、脉搏、呼吸相对平稳时，应尽快护送患者到附近医院；如出血不止，应请急救中心急救医师进行就地抢救，一旦病情稍微平稳，允许转诊。转送过程中，需持续观测生命体征及咯血情况、保持静脉开通及准备其他应急措施。

转诊指征

1.诊断不明、频繁发生、治疗无效、疑肿瘤、肺结核、血液系统或心血管系统疾病者；

2.大量咯血，初步治疗后应及时转诊，或者患者或家属要求。

【进阶攻略】

引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。考试题型多为A1型。

诊疗思路

1.明确真性咯血；

2.判断出血的部位；

3.明确病因；

4.判断病情及有无活动性出血；

5.如何处理：

（1）针对病因进行治疗。

（2）大咯血的紧急处理。

6.诊断不明，病情较重，控制不佳，及时转诊。

【易错易混淆辨析】

需要区分假性咯血和呕血。①真性咯血：出现泡沫痰，多呈鲜红色，大量咯血则伴窒息感。②假性咯血：如鼻咽部出血导致的痰中带血，典型表现包括有鼻涕倒流感及没有咳嗽的痰中带血。③呕血：有消化系统疾病如消化性溃疡、慢性肝炎或肝硬化，伴恶心、呕吐，吐出物黑色、棕色、暗红色或鲜红色。大量咯血是急症，可威胁患者生命，需及时抢救。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.我国引起咯血的首要原因是

A.肺淤血

B.二尖瓣狭窄

C.肺结核

D.支气管肺癌

E.肺栓塞

2.从咯血的颜色可提示不同疾病，但下列哪项是不正确的

A.急性左心衰竭时咯血为粉红色泡沫痰

B.支气管扩张咯血为鲜红色

C.典型大叶性肺炎咯血为铁锈色