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　　第二十三章　　呕血与便血

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.呕血——上消化道疾病（消化性溃疡最常见）或全身性疾病（血液病、感染性疾病等）所致。常伴有黑便，严重者可周围循环衰竭。

便血——各种消化道疾病及血管病变（血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形）。经隐血试验才能确定的出血称“隐血”。

2.临床特点

呕血——量达250～300ml时可出现，出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块；出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

便血——上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，由于附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油样便。食用含铁物质粪便黑色，但隐血试验阴性。

下消化道出血：

——出血量大鲜红色

——肠道停留时间长暗红色

痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混

黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾

洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎

暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾

3.出血量

＜10%：无明显临床表现

10%～20%：头晕、无力

＞20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快

＞30%：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等休克表现。

大量出血24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃，可持续3～5天。

出血3～4小时以后血象逐渐降低。

出血数小时后血清尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰。如无继续出血3～4天即可降至正常。

4.伴随症状

呕血：

伴上腹痛：中老年人胃癌；中青年人消化性溃疡。

伴皮肤黏膜出血：凝血功能障碍、血液病。

伴黄疸：肝胆疾病。

伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜出血：钩端螺旋体病及败血症。

伴肝脾大：肝硬化门脉高压、肝癌。

伴口渴、头晕、黑蒙、冷汗：血容量不足、活动性出血。

伴大面积烧伤、颅脑疾病、手术外伤、非甾体抗炎药物：急性胃黏膜病变。

伴剧烈呕吐后：食管贲门黏膜撕裂。

便血：

伴里急后重——痢疾、直肠炎及直肠癌。

伴腹痛——溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞。

伴上腹绞痛、黄疸——肝、胆道出血。

伴皮肤黏膜出血——流行性出血热、血小板减少性紫癜、白血病、血友病。

伴发热——传染性疾病、肠道淋巴瘤。

伴腹部肿块——结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病。

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者——肝硬化门脉高压。

5.处理和转诊

①针对病因，治疗原发病；②对症处理：监测生命体征，防止窒息，卧床、镇静、补充血容量、有效止血；③有活动性出血、效果不好、休克不容易纠正、原因不明的及时转诊。

【进阶攻略】

此知识点很重要尤其是伴随症状的鉴别及特点，经常出一些病例型题目，熟练掌握。诊疗思路：

1.判断是上消化道出血还是下消化道出血；

2.确定生命体征，对症支持；

3.对症行化验室检查、胃镜检查，结肠镜检查，X线钡剂造影，其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验、小肠镜检查等明确病因；

4.详细询问既往史及个人史，进一步支持病因诊断；

5.及时转诊。

【易错易混淆辨析】

痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混

黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾

洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎

暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾

【知识点随手练】

一、B型选择题

A.黏液脓血便

B.洗肉水样血便

C.暗红色果酱样脓血便

D.柏油便

E.鲜红不与粪便相混

1.急性出血性坏死性肠炎

2.内痔

【知识点随手练参考答案及解析】

一、B型选择题

1.B

2.E

【答案解析】痔、肛裂或直肠肿瘤——血色鲜红不与粪便相混；

黏液脓性鲜血便——急性细菌性痢疾；

洗肉水样血便特殊的腥臭味——急性出血性坏死性肠炎；

暗红色果酱样脓血便——阿米巴痢疾。

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