乡村全科助理医师考试：《答疑周刊》2021年第37期

病史采集：

【病史采集的内容】

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊 内容包括：

（1）发病可能的病因和诱因；

（2）根据主诉症状进行纵向询问；

（3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（2）治疗和用药情况，疗效如何。应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。

3.一般情况 发病以来精神、饮食 、睡眠、大便、小便和体重变化情况，以便了解病人的一般情况。若现病史中已经有关于饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，则在此不必重复询问；若病人患病时间很短，甚至不超过1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与现疾病有关时，可询问近期体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物和/或食物过敏史。

2.与该病有关的其他病史 包括相关的既往病史、相关的个人史和家族史，若有既往病史，需询问该病的诊疗情况。女性必要时询问月经、婚育史等。

【病史采集的技巧】

（一）条理性强，要抓住重点

病史采集过程组织合理，一定要以主诉症状为重点，先将其纵向问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状(即伴随症状)进行横向询问。如一位发热的病人，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，将发热纵向问深、问透。然后再进行有助于鉴别诊断的伴随症状的横向询问，如伴有寒战，见于肺炎链球菌肺炎败血症等；伴有腹痛，可见于急性细菌性痢疾急性胆囊炎急性阑尾炎等；伴尿痛、尿频、尿急，见于尿路感染等。还有一些伴随症状，不 一一列举。

(二)要紧密围绕病情询问

在病史采集过程中，病人所谈的内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远，影响病史采集的效果。这里面有一个重要的问题，就是医患沟通的技巧问题，这是能做到紧密围绕病情询问的重要保证。

(三)运用思维和判断

在病史采集过程中，要不断将采集到的信息运用思维和联想.对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对病人可能的诊断意见，即从“症状”上升至“疾病，而不是单纯笔来的被动过程。问诊过程一定要自始至终贯彻临床思维分析原则。

(四)病史采集语言要通俗易懂，避免使用复杂难懂的医学术语、暗示性语言和逼问

在病史采集过程中，要有语言技巧，使问诊清晰明确，容易回答，并适当停顿，给病人思考和提问的时间。一定要用通俗易懂的语言，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如“鼻窦炎”和“里急后重”等，因为这些术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难以理解，甚至被理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，导致诊断错误。在病史采集过程中，还应避免使用暗示性语言和逼问，若使用暗示性语言和逼问,这样更会带来一个不准确的病史资料，导致诊断错误。

(五)注意病史采集过程中的态度

医师必须对病人有高度的责任心和同情心，态度要和蔼可亲耐心体贴，使用礼貌称调，注意保护隐私，在病史采集一开始就主动形成一种体贴入微及宽松和谐的气氛，并建立医患的信任关系，这对顺利完成病史采集是非重要的。病史采集结束时，应礼貌地谢谢病人的合作，并知其可能的注意事项。

[医学一组-陈兰]乡村全科助理医师考试：《答疑周刊》2021年第37期

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