美国用药差错报告表：

（1）差错情况：对差错进行描述，是哪一级差错，时间发生的顺序，所涉及人员及工作环境。

（2）问题调查：①患者是否已用药；②最初的差错由哪类医务人员所致；③差错导致了什么后果（例如死亡、损害类型、不良反应）；④采用了何种干预使患者未发生用药差错；⑤谁发现了差错；⑥差错发生于何时和如何被发现；⑦差错发生在什么场所；⑧差错是否涉及其他工作人员；⑨是否向患者提供了咨询。

（3）药品情况：药品的通用名与商品名、制药公司、药品剂型、含量或浓度，包装形式大小。医学|教育|网搜集整理

（4）患者情况：年龄、性别、诊断等。