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简要病史：男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15分。
男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。（1分）
（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。（2分）
（3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有食物。（1.5分）
部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
（4）黑便：次数，大便性状及量。（1.5分）
（5）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。（1分）
2.诊疗经过（2分）
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。（2.5分）
（三）问诊技巧（2分）（这个不写在答题纸上）
条理性强，能抓住重点。（1分）
能够围绕病情询问。（1分）
接下来，我们先看第一个补给包——病史采集万能模板。
病史采集模板
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因
②发热的情况
③伴随症状
2.诊疗经过
①是否医院就诊过，做过哪些检查
②治疗情况：用药哪些药物疗效如何
3.一般情况
发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
（二）其他相关病史
①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。
②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
每个症状的答题规律：
1.发热 程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血 颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛 具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛）
4.咳嗽与咳痰
（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。
（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
5.咯血 痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
6.呼吸困难 程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
7.心悸 发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。
8.水肿 首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。
9.恶心与呕吐 恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。
10.呕血与便血
（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
（2）黑便：次数、量、具体性状。
11.腹泻与便秘
（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
（2）便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。
12.黄疸 发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。
13.消瘦 发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。
14.无尿、少尿与多尿
（1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
（2）多尿：排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。有无血尿、尿频、尿急、尿痛。
15.尿急、尿频、尿痛
（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。
（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。
（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。
16.血尿 具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。
17.痫性发作与惊厥
（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。
（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。
18.眩晕 发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
19.意识障碍 程度、发生的经过及变化情况。
伴随症状的小结：
所有系统的万金油：发热
呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛。
循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力。
消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦。
泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿。
血液系统症状：皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）。
内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗。
风湿系统的症状：关节痛、腰痛、结节红斑。
神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
病史采集共计15分，相信只要大家多看几遍模板，这个部分是比较容易得分的，有几点一定要注意：1.拿到答题纸后立即写下名字、考号、题号及考试类别；2.答题内容一定要字迹清晰；3.梳写的内容条理性强，能抓住重点，能够围绕病情询问。做到这几点相信您一定能取得好成绩，加油！
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