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病史采集答题思路和技巧-医师实践技能

2016-06-06 15:12 医学教育网
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病史采集答题思路和技巧-医师实践技能:

病史采集是给出一个简短的病史,让你进行详细病史的询问采集。

如:男性,23岁,发热伴鼻塞3天。

当你看到这个试题之后,首先要仔细分析这一简短病史,从中找到病人的主症,也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后,例如这个例题显示的症状有两个:发热、鼻塞。显然主症是发热。找到主症后,第二步就是找到辅症,就是指仅次于主症促使他就医的因素。例如例题显示的辅症就是鼻塞。在一个简短的病史中,除了主症、辅症之外,一定还有附加条件,例题中显示的附加条件是:男性,23岁。经过以上的分析后,我们可以得出一个结论:

【主诉分析结果】

主症:发热3天

辅症:鼻塞

附加条件:男性,23岁。

依据分析结果,我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统?

【疾病归类分析】

急性上呼吸道感染

这样,我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。(注意:这一部分不作为卷面回答)

采集病史的要点是现病史,现病史的采集分两部分:

1.根据主诉及相关鉴别询问;

2.诊疗经过。

显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。必须记住,这部分的询问内容有5个内容:

(1)发病诱因;

(2)主要症状:

(3)次要症状;

(4)伴随症状;

(5)一般情况。

其中(2)(3)(4)是最重要的,必须询问清楚。

以上的询问内容,(5)基本不会有较大的变化,绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。

对治疗经过的询问,主要内容是两部分:

(1)是否到医院就诊?做过什么检查项目?

(2)治疗用药情况,效果如何?

最后要询问的是其他相关病史。这部分内容简单,基本成为套路:

1.是否有药物过敏史(手术史)?

2.与本病史相关的既往病史等

以上的病史采集,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句的乱问。如果你问的条理不清,即使你问诊的内容都有了,也很难获得高分。另外需要强调的是,一定要避免暗示性问诊,否则可能会被判定为无效回答的哦。

下面我们就对例题做个示范性答题:

男性,23岁,发热伴鼻塞3天。

请根据以上主诉进行病史采集。

答:

1.根据主诉及相关鉴别询问

发病诱因:有无受累、着凉?

主要症状:体温多少度?是否为持续发热?有无寒战?

次要症状:鼻塞的性质,鼻分泌物的情况。

伴随症状:有无达喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛,出汗等?

一般情况:发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况。

2.诊疗经过

是否到医院就诊过?做过什么检查?

是否做过治疗?用过什么药物?效果如何?

3.相关病史

是否有药物过敏史(手术史)?

既往有无耳鼻喉科相关病史?

……

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