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护理病历首页

2016-03-31 11:42 医学教育网

大小

护理病历首页：

姓名冠×		性别男		年龄 72s	床号 13		住院号 179872
民族:汉		职业：离休干部		文化程度：高中	婚姻：已婚		入院时间：94.9.13 11
入院诊断支气管哮喘		出院诊断		记录时间 94.9.13.3pm		通知军医时间
√ 入院方式：卧位、坐位、步行			√ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：	对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因：	间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查：	√ 神志：清楚、嗜睡、恍惚
	√
	呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
	√
	表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
	√
全身营养	良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
	√
皮肤	正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
	√
五官功能	耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
	√ √
口腔粘膜	正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况	无
√
心理状态	开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：
对疾病认识	一般了解对护理要求希望得到良好的护理
	√
生活习惯	饮食：谷类睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊
	√
大小便	正常、便秘、失禁。
入院护理诊断	低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。
	护士长签名：张× 责任护士签名：赵×