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鼻窦创伤的治疗?

2015-07-10 13:02 医学教育网
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鼻窦创伤治疗:

(一)止血:受伤初期可有大量出血,感染后可发生继发性出血。出血多时可发生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉进入气管,可发生窒息应特别注意。单纯鼻窦线形骨折,流血量较少,多可自止,可不必处理。流血量多时,可用前鼻孔填塞止血及局部填压止血。如疑有动脉损伤或继发性大出血不易止血时,可行颈外动脉结扎,或筛前、筛后、颌内动脉结扎。如疑有脑脊液鼻漏时,尽可能避免填塞,可采用麻黄素或肾上腺素棉片止血,若仍流血不止时,方行前鼻孔填塞,但不宜过紧,以防颅内感染。如出血过多应给予输血输液,预防休克。

(二)清创:早期彻底清创很重要,可避免发生感染,又可防止瘢痕造成畸形。条件许可时,尽可能于24h内进行清创。

颌面部血供丰富,抗感染能力强,清创时除已坏死组织及完全游离的骨片外,应尽量保留组织。去除易取出的异物,清除血块,止血完善,通畅引流,骨折复位,窦腔内填入碘仿纱条或凡士林纱条,自鼻腔内引出,缝合创口。若软组织缺损不易对合,可将周围组织游离后,减张缝合。组织缺损过多,可以用周围组织移植修补。如窦腔已有感染必须开放创口,将创口皮肤卷入窦腔与粘膜对位缝合,以利后期整形。

(三)抗感染:凡鼻窦创伤应作为开放性骨折处理。伤后即给予抗生素或磺胺药物治疗。有脑脊液鼻漏时,选用能透过血脑屏障的抗生素及磺胺药,如氯霉素、磺胺嘧啶等,并加大全身用量,鼻腔不宜填塞,以防发生脑膜炎及其地颅内并发症。

(四)异物处理:异物处理必须按照先易后难,先急后慢,既积极又慎重的原则,正确掌握手术适应症及手术时机。对某些接近颅底、眼球、咽侧及颈部大血管等处的异物应与有关科合作,以防发生意外。

异物取出时机:开放性创口,异物位置浅,估计易于取出者,在清创同时取出。如进口小,感染轻微者,可将原伤口扩大取出。伤口感染重,可待感染控制后取出。全身合并伤严重,如休克、脑外伤、胸外伤等可待合并伤好转后取出。病情尚稳定,异物位置深,首先应作定位,后进行手术。

做好异物定位的诊断是取出异物成败的关键。对开放性损伤可通过伤道或在透视下使用探针探查触诊,有颅内感染或脑脊液鼻漏者不用。对于不同鼻窦内异物根据鼻窦解剖特点进行常规拍片、断层照片或在X线透视下,转动体位透视,使定位更为准确。

手术进路一般在清创时从原伤道进入。对筛、额或蝶窦异物如原伤道已愈合,可自外鼻径路取出。手术野较大,可在直视下进行。较为安全。鼻腔内可探到异物,均从鼻内径路取出,上颌窦异物及少数蝶、筛窦异物如伤道已愈,可按上颌窦根治术进路取出。

(五)鼻窦创伤整复原则:鼻窦单纯线性骨折,未造成畸形,不影响功能者,鼻窦保持引流通畅,软组织损伤给予清创缝合,骨折可以不予以处理。凡骨折造成畸形,或愈合后可能有功能障碍者,根据伤情处理原则如下:

1.上颌窦骨折处理

开放性骨折可自创口伸入钝钩或剥离器将骨片复位,彻底清创,去除异物及碎屑,并于下鼻道前下凿一对孔通入上颌窦,填入碘仿纱条,自对孔引出,缝合伤口。3~5d后自鼻腔抽出纱条。闭合性前壁塌陷骨折,颧弓或眶底骨折者,可自颧弓上或眶下作切口,进行骨折复位。也可按照上颌窦根治手术作切口进入窦内,用钝性器械将骨折复位,清理窦内异物及碎骨片,自下鼻道行对孔引流,窦内填入碘仿纱条固定下陷的骨折。3~5d后,自前鼻孔内抽出纱条(图13-7,13-8)。

2.额窦骨折处理

额窦骨折根据伤情不同有以下处理方法:

①额窦前壁塌陷或粉碎骨折者,自原创口进入,或自眉弓下作切口,从额窦底部放入弯血管钳,掀起塌陷的骨折片,清除异物及碎骨片,放置引流条,缝合伤口。

②额窦后壁无损伤,窦内粘膜大部分完整,筛窦及鼻额管也未受伤者,充分止血,缝合前壁伤口,保持鼻额管引流通畅。

③窦内粘膜大部分损伤,伤口污染严重,或疑有感染,应把窦内粘膜刮净,咬去污染的额窦前壁,以防感染发生骨髓炎,将鼻额管粘膜向下剥离,翻转堵塞鼻额管,便与鼻腔隔绝,再用脂肪组织或额肌瓣填塞窦腔,缝合伤口。

④额窦后壁骨折,有脑膜撕裂者,去除额窦后壁骨质及窦内粘膜,取颞肌肌膜修补脑膜,窦内填塞颞肌,放置引流条,缝合伤口。

⑤前壁骨质缺损过多,将前壁骨壁完全去除,去净窦内粘膜,然后将前壁皮肤贴于后壁,缝合切口,放置引流条,加压包扎。

3.筛窦及蝶窦骨折处理:

筛窦及蝶窦骨折多发生于较严重的颅底骨折。颅前窝底骨折时医学教育网搜集整理,可损伤筛窦顶部及筛板。颅前窝及颅中窝骨折亦可侵入蝶窦。如损伤后,发生严重脑脊液鼻漏,X线照片检查颅内显有气囊肿,提示有脑膜裂伤,鼻腔感染很容易循损伤裂口侵入颅内,发生脑膜炎的危险,应行手术修补。修补方法有颅内、颅外进路,用筋膜或肌肉移植于脑膜破裂处进行修补。

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