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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情临床执业医师考试:《答疑周刊》2014年第31期
1.再障的病理改变哪项是正确的
A.全身红髓容量增多
B.呈离心性损害
C.组织切片可见造血细胞每平方毫米的数目减少
D.全身淋巴组织轻度增生
E.超微结构无明显的异常
【正确答案】C
【答案解析】再障的骨髓病变主要是造血组织减少,红骨髓总容量减少,代以脂肪组织。正常成人骨髓造血组织与脂肪组织比例约为1∶1,再障时多在2∶3以上。造血灶中造血细胞(指粒、红和巨核细胞系统)减少,而“非造血细胞”(指淋巴、浆、组织嗜碱和网状细胞)增多。骨髓中有血浆渗出、出血、淋巴细胞增生、局灶性纤维化及间质病变。急性再障骨髓病变发展迅速而广泛;慢性再障则呈渐进性"向心性萎缩",先累及髂骨,然后是脊突与胸骨。慢性再障尚存在代偿性增生灶,后者主要是幼红细胞增生伴成熟障碍。红系细胞不仅数量减少,还有质的缺陷。超微结构观察发现成熟红细胞有异型,花瓣样外形;幼红细胞浆内有髓样变,核浆发育不平衡,核膜孔扩大等改变。红细胞内抗碱血红蛋白和游离原卟啉增多。丙酮酸激酶等红细胞酶活力降低。以上都说明红细胞有质的异常。铁动力学检查示血浆铁增高、铁粒幼细胞和组织铁增多、血浆铁清除延迟和红细胞摄取铁明显降低,提示红细胞生成率减低。部分患者尚有无效性红细胞生成或骨髓内原位溶血。
2.伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是
A.远折端向后移位
B.近侧端向后移位
C.远折端向前移位
D.近折端向桡侧移位
E.近折端向尺侧移位
【正确答案】A
【答案解析】骨折之后对远端和近端的描述多半只能用于四肢完全骨折情况.骨头断为两段,以骨折线为分界分为两部分,其中离心脏较近的那一部分靠近骨折线的一小段为近折端,另一离心脏较远的靠近骨折线的一小段为远折端。
腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。
1.临床表现和诊断
伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势,即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显,腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远程向桡、背侧移位,近端向掌侧移位,因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。
2.治疗以手法复位外固定治疗为主,部分需要手术治疗。
手术指征:(1)严重粉碎骨折移位明显,桡骨下端关节面破坏。(2)手法复位失败,或复位成功,外固定不能维持复位。
手术方法:小夹板外固定。
3.原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别点是
A.是儿童或是成人患者
B.是第一次发病或多次发病
C.致病细菌的种类不同
D.腹腔有无原发病灶
E.病人全身抵抗力的好坏
【正确答案】D
【答案解析】1.继发性腹膜炎
(1)病因和病理:腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂,使大量消化液及细菌进入腹腔,早期为化学性炎症(如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎),6~8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等,一般都是混合性感染。
最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
(2)临床表现和诊断
临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,咳嗽、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。
胃肠道症状可以是原发病所有,如呕吐、恶心,在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出,或病人自觉发胀,待麻痹性肠梗阻发展到后期,腹胀常是一个严重问题。
体温上升、脉率变快,中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
体格检查常见病人呈急性病容,腹式呼吸减弱或甚至消失,腹肌紧张明显,压痛、反跳痛亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。
诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变,胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎,有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。
(3)治疗:继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。
2.原发性腹膜炎
(1)概述:原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源,致病菌通过血运,淋巴管,肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差,女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌,肺炎双球菌及大肠桿菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确,很快波及全腹,诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。
(2)临床表现:①发病前常有上呼吸道感染,或在肾病,猩红热,肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;②主要症状是突然发作急性腹痛,开始部位不明确,很快弥漫至全腹;③伴恶心呕吐,发热,脉快全身中毒症状;④腹胀,全腹肌紧张,压痛反跳痛,肠鸣音减弱或消失。
(3)诊断依据:①持续性腹痛,开始部位不明确,很快弥漫全腹;②有明显腹膜刺激征,肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味,除片镜检可见革兰氏阳性球菌。
(4)治疗原则:①明确为原发性腹膜炎者,可采用非手术治疗,包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染;输液及支持治疗;②如非手术疗法不见效,病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时,则应剖腹探查。
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