临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第26期

1．男性，32岁。右肾绞痛后尿闭1天，腹部平片可见双侧输尿管中部各有结石一枚，约1㎝大小，左肾内还有鹿角形结石，急诊处理应先采用

A．服中药排石

B．中西医结合解痉排石

C．膀胱镜下输尿管插管缓解肾功引流尿液

D．利尿药物应用

E．立即手术输尿管切开取石

【正确答案】C

【答案解析】本题选C。

题中患者出现尿闭，首先解除尿路梗阻，选C膀胱镜下输尿管插管缓解肾功引流尿液。

1、一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大。

2、双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、改善全身状况以挽救病人生命。

3、双侧输尿管结石的客情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。

2．8月男婴，反复2次皮肤脓疱疹,伴发热已5天，近1天呕吐，呈喷射状，且抽搐1次。诊断为化脓性脑膜炎,给大剂量青霉素治疗7天后停药，近几日发现头围增大，前囟门隆起，叩诊头颅呈破壶声,两眼球向下看似落日，应考虑诊断

A．并发硬膜下积液

B．并发脑室管膜炎

C．并发脑积水

D．并发脑脓肿

E．发生颅内肿瘤

【正确答案】C

【答案解析】颅内脑脊液容量增加，就称为脑积水。脑积水临床见症并不一致，与病理变化出现的年龄、病理的轻重、病程的长短有关。胎儿先天性脑积水多致死胎，出生以后脑积水可能在任何年龄出现，多数于生后6个月出现。年龄小的患者颅缝未接合，头颅容易扩大，故颅内压增高的症状较少。脑积水主要表现为婴儿出生后数周或数月后头颅快速、进行性增大。正常婴儿在最早六个月头围增加每月1.2-1.3cm，本症则为其2-3倍，头颅呈圆形，额部前突，头穹窿部异常增大，前囟扩大隆起，颅缝分离，颅骨变薄，甚至透明，叩诊可出现“破壶声”（Maceen）征。颞额部呈现怒张的静脉，眼球下旋，上巩膜时常暴露（日落征）。病婴精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等。由于婴儿头颅呈代偿性增大，因此，头痛、呕吐及视神经乳头水肿均不明显。诊断：需要结合病史、体格检查、辅助检查综合分析。

3．女性，26岁，多血质外观，向心性肥胖，痤疮，下腹及大腿外侧见紫纹，血皮质醇明显升高，为进一步诊断病变部位．哪项检查最有意义

A.尿17-羟测定

B.血ACTH测定

C.尿游离皮质醇测定

D.小剂量地塞米松抑制试验

E.垂体CT

【正确答案】B

【答案解析】血浆ACTH测定：对病因诊断有重要价值，正常人血浆ACTH浓度为4—22pmol/L。库欣病和异位ACTH肿瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH＞50pg/dl提示为ACTH依赖性病变，确定垂体性高ACTH分泌的最直接方法，是测定颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度，并与外周血中的浓度比较，通过左右两侧比较，可确定微腺癌的位置。

尿17－羟皮质类固醇（17-OHCS）正常范围男性13.8～41.4μmol／24h；女性11.0～27.6μmol／24h。

检查介绍尿17-羟皮质类固醇为尿中由肾上腺皮质所分泌的激素及其代谢产物。

临床意义增高：见于肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤、甲状腺功能亢进、严重刺激和创伤。肥胖病、胰腺炎

血皮质醇及24小时尿游离皮质醇测定血皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿游离皮质醇量和血浆中真正具活性的游离皮质醇浓度呈正相关。这两个试验被推荐为检查肾上腺皮质功能紊乱的首选项目。但因为血浆皮质醇测定是包括了结合和游离的两部分，所以不能排除CBG和白蛋白浓度的影响。皮质醇分泌还存在昼夜变化应加以注意。皮质醇测定也受非肾上腺疾病的影响，各种原因的应激状态、营养不良、慢性消耗性疾病、慢性肝病、肥胖，还有多种可以干扰试验的药物和食物都可以影响结果，应加以注意。

小剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小时，共2天。于服药前及服药第二天5留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。

结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到＜69纳摩尔／24小时，血皮质醇应＜82.8纳摩尔／升。

临床意义：如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。

4．切断动物颈部迷走神经后动物的呼吸将变为：

A.变深变慢

B.变浅变慢

C.不变

D.变浅变快

E.变深变快

【正确答案】A

【正确答案】肺牵张反射：肺扩张引起吸气抑制，肺萎陷引起吸气兴奋。该反射是由迷走神经参与和完成的。故切断迷走神经后，肺吸气的兴奋减弱，则呼吸变慢，肺扩张时，吸气抑制减弱，则呼吸变深。

首先肺牵张反射，由肺扩张或缩小而反射地引起吸气抑制或加强效应。包括两部分，最常见为肺充气时引起吸气抑制效应，称肺充气反射；其次，为肺放气时所引起的吸气效应，也称肺放气反射，此反射当用力呼气才发生肺扩张引起吸气抑制，肺萎陷引起吸气兴奋。

其次迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维，支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官以及心脏的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。

最后就成了，切断了迷走神经，肺部的整体兴奋度下降，所以整个的过程就慢下来了。

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