临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第24期

1．男孩，3岁。2天前发热伴畏寒、呕吐3次，4小时前突然抽搐1次。查体：T39.6℃，意识蒙珑，面色苍白，颈软，心肺正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢冷，末梢发绀，脉快而弱，

末梢血WBC18×109／L，N85％，该患儿最可能的诊断是

A.乙型脑炎

B.败血症

C.脑型疟疾

D.中毒型菌痢

E.流行性脑脊髓膜炎

【正确答案】D

【答案解析】中毒型菌痢的早期主要表现如下：

①突然起病，高热39℃以上，烦躁不安，谵语，用镇静剂无效，或嗜睡，萎靡不限。

②早期呼吸衰竭，呼吸节律不整、憋气、暂停；反复惊悸，惊厥，止惊后一般情况差。四肢持续肌紧张，下肢内收，上肢内旋，血压偏高。

③早期循环衰竭，肢端紫绀，皮肤发花。

④呼吸窘迫综合症的早期表现。少数毒痢，可出现呼吸窘迫综合症，死亡率最高，抢救十分困难，但如早期发现，死亡率可降至20％以下。主要表现为急性、进行性、吸气性呼吸困难，呼吸费力而无呼吸道梗阻，不易缓解的低氧血症，双肺听诊无明显异常，症状与体征明显不相称，总之，中毒性菌痢极为凶险，粘液脓性血便是其诊断依据。如怀疑是本病而无腹泻者，可用冷盐水或肥皂水灌肠或肛指检查获取大便标本，以明确诊断，治疗上采用综合治疗措施，把好惊厥、循环衰竭、呼吸衰竭三关。

2．肾脏近髓肾单位的主要功能是:

A．释放肾素

B．分泌醛固酮

C．释放血管升压素

D．排泄钠、氯离子

E．浓缩与稀释尿液

【正确答案】E

【答案解析】肾脏分为皮质和髓质，并非肾单位分为皮质和髓质。肾单位包括肾小体和肾小管。根据肾单位在肾脏中的位置不同，可分为皮质肾单位和近髓肾单位，二者在结构和功能上有明显的区别。近髓肾单位分布于肾靠近肾髓质的内皮质层，其特点为：1.肾小球体积较大；2.髓袢较长，可深入到达内髓质层，有的甚至可到达肾乳头；3.出球小动脉形成缠绕邻近肾小管的毛细血管网和细长的U形直小血管，直小血管深入髓质，形成毛细血管网包绕髓袢升支和集合管。

直小血管与集合管不同:

肾髓质高渗梯度的保持依赖于直小血管的逆流交换作用。直小血管由近髓肾单位出球小动脉延伸而来,也呈U形,平形于髓袢,其升、降支构成一个逆流系统。

①Na+与尿素在直小血管降支、升支和局部组织液之间进行循环流转。

②直小血管血流速度很慢,能充分进行逆流交换。因此,当直小血管升支离开外髓部时,只把多余的溶质与水从髓质组织液中随血流Na+返回体循环。

直小血管的逆流交换作用,保留了髓质组织液中的溶质,带走了多余的水,因而肾髓质高渗梯度得以保持。

集合管在胚胎发育中起源于输尿管芽，故不属于肾单位。集合管在尿液的生成过程中，特别在尿液浓缩过程中其重要作用。集合管与远端小管相连，每一条集合管接受多条远端小管运来的液体。多条集合管又汇入乳头管，后者开口于肾小盏。

3．女性，14岁，右小腿酸痛2个月，进行性加重近1周,疼痛难忍，夜间尤其明显,伴发热38℃。体格检查：右胫骨中段膨隆，压痛，局部皮温增高。X线片显示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈葱皮样改变,诊断为尤文肉瘤,主要应与以下哪一种病变相鉴别

A．骨结核

B．化脓性骨髓炎

C．骨囊肿

D．骨纤维肉瘤

E．骨纤维异样增殖症

【正确答案】B

【答案解析】这道题选B

尤文肉瘤主要须与急性化脓性骨髓炎、骨原发性网织细胞肉瘤、神经母细胞瘤骨转移，以及骨肉瘤相鉴别。

⑴急性化脓性骨髓炎：本病发病急，多伴有高热，疼痛较尤文肉瘤剧烈，化脓时常伴有跳痛，夜间痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X线片上受累骨改变多不明显，以后于髓腔松质骨中出现斑点状稀疏破坏。在骨破坏的同时很快出现骨质增生，多有死骨出现；穿刺检查，在骨髓炎的早期即可有血性液体或脓性液体吸出，细菌培养阳性，而尤文肉瘤则否。进行脱落细胞学检查有助于诊断。骨髓炎对抗炎治疗有明显效果，尤文肉瘤对放疗极敏感。

⑵骨原发性网织细胞肉瘤：多发生于30~40见闻，病程长，全身情况尚好，临床症状不重，X线表现为不规则的溶骨性破坏，有时呈溶冰状，无骨膜反应。病理检查，胞核多不规则，具有多形性，网织纤维比较丰富，包绕着瘤细胞。组织化学检查，包浆内无糖原。

⑶神经母细胞瘤骨转移：多见于5岁以下的幼儿，60%来源于腹膜后，25%来源于纵隔，常无明显原发病症状，转移处有疼痛、肿胀，多合并病理性骨折，尿液检查儿茶酚胺升高。X线片上常很难鉴别；病理上成神经细胞瘤的细胞呈梨形，形成真性菊花样；电镜下瘤细胞内有分泌颗粒。

⑷骨肉瘤：临床表现发热较轻微，主要为疼痛，夜间重，肿瘤穿破皮质骨进入软组织，形成的肿块多偏于骨的一旁，内有骨化影，骨反应的大小、形态常不一致，常见Codman三角及放射状骨针改变。病理上瘤细胞不呈假菊花样排列。

4．关于胰岛素瘤，下列哪项不是该病的特点

A.低血糖经常出现在空腹或活动后

B.胰岛素释放指数增加

C.血糖降至1．67mmol／L，胰岛素则停止释放

D.禁食后多在48小时出现低血糖

E.胰高血糖素可诱发低血糖

【正确答案】C

【答案解析】胰岛素释放指数对确定胰岛素不恰当分泌更有意义。正常人胰岛素释放指数恒小于0.3，多数胰岛素瘤病人大于0.4，可至1.0以上。胰岛素释放指数增高，表示胰岛素分泌量与血糖浓度之间的生理关系失常。胰岛素不适当分泌过多。正常人血糖低达1.67mmol/L（30mg/dl）时，胰岛素停止分泌。但胰岛素瘤分泌胰岛素为自主性，虽血糖低至1.67mmol/L，仍继续分泌胰岛素。

故明确，血糖降至1.67mmol／L，胰岛素则停止释放不正确。

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