临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第20期

1．男，48岁，2年前因“胃溃疡穿孔”行胃大部切除术。近5个月清晨空腹时出现精神症状，进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖2.2，静脉注射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能原因

A．自主神经功能紊乱

B．营养不良

C．胃大部切除术后

D．胰岛素瘤

E．反应低血糖

【正确答案】D

【答案解析】胰岛素瘤的诊断与治疗:

胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤，多数为良性，恶性者占10%。瘤体一般较小，直径1～2.5cm。多数为单发，少数为多发。胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征：①清晨、空腹时发作性低血糖伴有精神神经症状或昏迷；②发作时血糖低于2.8mmol／L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。多数患者由于易饿或低血糖而进食增多，体重增加。发作间隔时间为数日、数周或数月不等都有发作渐频繁趋势。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神经症状为主要表现，可被误诊为精神病。

1．诊断一般根据典型的Whipple三联征应考虑胰岛素瘤诊断，有些患者的症状并不典型。进一步检查包括定性检查和定位检查，有助于胰岛素瘤的诊断和排除其他原因所致低血糖。因垂体、肾上腺皮质功能减退症以及肝病引起者也常于清晨空腹时发作，但有相应原发病的表现，血胰岛素和C肽水平不增高。迷走神经兴奋性增高、胃肠功能紊乱及糖尿病引起的低血糖多在餐后2～4小时发作，临床表现较轻，发作时间短暂。因降血糖药物引起者，有用药史。

（1）定性检查

空腹血糖：空腹血糖大多低于2.8mmol／L。

血胰岛素和C肽测定：空腹或低血糖发作时血胰岛素和C肽测定，是确诊胰岛素瘤的直接依据。患者在低血糖状态下胰岛素水平和C肽仍然很高，胰岛素和葡萄糖（INS／G）比值大于0.3可诊断胰源性低血糖，又以胰岛素瘤可能性最大。

饥饿试验：禁食15小时后，血糖降低不明显时可延长禁食时间，如禁食15～36小时出现低血糖，可符合胰岛素瘤，如禁食60～72小时仍无低血糖发作，可排除胰岛素瘤。

（2）定位检查：由于胰岛素瘤瘤体较小，位置变异，B超效果不佳，当B超、CT和MRI检查未发现胰腺占位病变时，结合超声、胃镜，选择性腹腔动脉造影，尤其是数字减影等技术，可提高肿瘤检出率。

2．治疗

（1）手术治疗：胰岛素瘤手术成功率可达90%，应尽早手术治疗，切除肿瘤。

（2）非手术治疗：少数不能手术的患者，可用二氮嗪，抑制胰岛素分泌。对胰岛β细胞癌并有转移患者，可用链脲霉素治疗。

综上分析选D胰岛素瘤。

2．以内源性感染为主的肺结核胸片示病灶呈多样性表现的是

A．原发型肺结核

B．浸润型肺结核

C．急性粟粒型肺结核

D．慢性血行播散型肺结核

E．慢性纤维空洞型肺结核

【正确答案】B

【答案解析】浸润型肺结核结核杆菌多来自原病灶，再感染外源性结核杆菌少见。X线检查可见大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影，病灶可液化，坏死，形成空洞和支气管播散。

各型肺结核的X线特点：

1、Ⅰ型肺结核：原发性肺结核，可以正常或见哑铃形病灶。

2、Ⅱ型肺结核：血行播散型肺结核，分布均匀，大小密度相近的粟粒状阴影。

3、Ⅲ型肺结核：浸润型肺结核，云雾状，边缘模糊，密度相对较淡。

4、Ⅳ型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核，空洞形成不同形式的透亮区，纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。

5、Ⅴ型肺结核：结核性胸膜炎，胸膜增厚，可见钙化影。

3．急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括

A．非甾体抗炎药

B．脑外伤

C．乙醇

D．幽门螺杆菌感染

E．严重烧伤

【正确答案】D

【答案解析】脑外伤时，机体在严重外伤的情况下会产生应激性溃疡、糜烂性胃炎。

急性糜烂性胃炎的常见病因包括：

1、外源性因素某些药物如非甾体类消炎药阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、肾上腺皮质类固醇、某些抗生素、酒精等，均可损伤胃的粘膜屏障，导致粘膜通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃粘膜，引起胃粘膜糜烂、出血。肾上腺皮质类固醇可使盐酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃粘液分泌减少、胃粘膜上皮细胞的更新速度减慢而导致本病。

2、内源性因素包括严重感染、严重创伤、颅内高压、严重灼伤、大手术、休克、过度紧张劳累等。在应激状态下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使粘膜下动静脉短路开放，促使粘膜缺血缺氧加重、导致胃粘膜上皮损害，发生糜烂和出血。

4．男性，56岁，左颈淋巴结肿大，伴发热，检查弥漫性混合性细胞淋巴瘤，左腹股沟淋巴结2㎝×2㎝大小，无压痛，脾肋下2㎝，骨髓淋巴瘤细胞0.2，诊断属何期

A．IB

B．ⅡA

C．ⅢB

D．ⅣA

E．ⅣB

【正确答案】E

【答案解析】AnnArbor会议制定之临床分期（1966）

Ⅰ期：侵及一个淋巴结区（Ⅰ），或侵及一个单一的结外器官部位（ⅠE）。

Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）。

Ⅲ期：横隔上下均由淋巴结病变（Ⅲ）。可伴脾累及（ⅢS）、结外器官局限受累（ⅢE）或二者皆有（ⅢES）。

Ⅳ期：一个或多个结外器官收到广泛性或播散性侵犯，伴有或不伴淋巴结肿大。

器官的侵犯统一分为：A——无症状者；B——有症状者（无原因的发热38度以上，连续三天以上者，盗汗；6个月内无原因的体重下降>10％者）。

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