问题索引：

一、急性呼吸窘迫综合征是什么？

二、应激性溃疡是什么？

具体解答：

一、急性呼吸窘迫综合征

【概述】

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1、ALI（急性肺损伤）：机体遭受严重创伤后出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应。 

2、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）与ALI为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

【ALI概念提出的意义】

1、强调急性呼吸窘迫综合征发病是一个动态过程。

2、有利于判断病情。

3、治疗前提有利于疗效和预后。

4、ALI与ARDS划分标准用氧合指数 PaO₂/FiO₂。

ALI/ARDS是MODS中最早出现器官功能障碍，具决定性。

【病因】

肺内因素：肺的直接损伤，如：毒气，吸入胃内容物，肺挫伤，重症肺炎（我国最多见）。

肺外因素：间接因素如严重休克，感染中毒，大面积烧伤等。

【发病机制】

致病因素对肺泡膜的直接损伤。

更重要的是自杀，炎性细胞及因子共同介导肺炎症反应损伤肺泡膜、毛细血管通透性增高微血栓形成;并损伤肺泡上皮加重肺水肿和肺不张。

【结局】

肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质减少→小气道塌陷，肺泡不张（婴儿肺）→通气/血流失调，弥散障碍→低氧血症→刺激颈/主A体→过度通气→呼碱→呼吸肌疲劳→高碳酸血症。

肺内炎性介质和抗炎介质平衡失调，是ALI/ARDS发生、发展的关键环节。

【临床表现】

呼吸加快（最早出现），呈进行性加重的呼吸困难，发绀。

特点：呼吸深快，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发心肺疾病解释。

【辅助检查】

1.X线胸片

早期无异常，继而出现斑块或大片阴影，可见支气管充气征。

2.动脉血气分析

氧合功能指标PaO₂/FiO₂（氧分压/吸入氧的浓度）是客观标准，顽固性低氧血症PaO₂＜60mmHg，ALI氧合指数≦300mmHg；ARDS≦200mmHg；ARDS早期为PaO₂严重下降，PaCO₂正常或下降，pH升高或正常，表现为Ⅰ型呼吸衰竭；ARDS晚期为PaO₂低下降，PaCO₂升高，pH下降，表现为Ⅱ型呼衰和呼酸。

【治疗】

1.原发病的治疗 是治疗ALI/ARDS的首要原则。

2.纠正缺氧 高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使PaO₂≥60mmHg或血氧饱和度（SaO₂）≥90%。

3.机械通气 是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气（必选）。

4.液体管理 为减轻肺水肿，需合理限制液体入量， 维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量＜出量 （＜500-1000ml）。

5.营养支持与监护 全肠道营养。

6.其他治疗 糖皮质激素等疗效不确定。

二、应激性溃疡

【概念】

机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。

以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。

【病因】

1、Curling溃疡：中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。 　　

2、Cushing溃疡：脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。 　　

3、其他：重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。 　　

4、重度休克、严重全身感染可诱发本病。

【临床表现】

①不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视。

②早期表现：呕血和排柏油样便（即上消化道大出血）。

③大出血可导致休克；反复出血可导致贫血。

④并发穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。

既往病史：创伤、烧伤、休克或脓毒症等。

胃镜检查可证明病变。

【治疗原则】

1.非手术治疗

①止酸：质子泵抑制剂首选。

②黏膜保护剂：硫糖铝。

③止血：冰盐水+去甲肾或肾上腺素；质子泵抑制剂+垂体后叶素；胃镜下止血。④支持治疗：输血+改善全身状态。

2.手术

①指证：出血经上述治疗无效或复发者；溃疡穿孔者。

②术式

出血：选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血；

穿孔：全胃切除或加以十二指肠穿孔处缝合。

外科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第02期（word版下载）

〖医学教育网版权所有，转载务必注明出处，违者将追究法律责任〗