问题索引：

一、【问题】胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证是什么？

二、【问题】消化性溃疡手术的主要方法是什么？

三、【问题】消化性溃疡术后并发症是什么？

四、【问题】急性穿孔的临床表现、诊断和治疗原则是什么？

五、【问题】溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断和手术指征是什么？

具体解答：

一、【问题】胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证是什么？

【解答】胃、十二指肠溃疡的外科治疗的适应证

1.有多年的溃疡病史，症状有逐渐加重的趋势，发作频繁，持续时间较长，影响身体营养和正常生活。

2.内科治疗无效或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大、球部变形较严重、穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。

3.出现严重并发症 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡不能除外、恶变或已经恶变者。

4.胃溃疡手术适应证比十二指肠溃疡要宽些。

二、【问题】消化性溃疡手术的主要方法是什么？

【解答】手术方法

（1）胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；切除了溃疡好发部位；切除了溃疡本身。手术分为两种：毕Ⅰ式，即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合，优点是操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡。毕Ⅱ式，将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

（2）胃迷走神经切断术：可消除了神经性胃酸分泌，也可消除迷走神经引起的促胃液素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，适用于治疗十二指肠溃疡。

1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

2）选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。

3）高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。

三、【问题】消化性溃疡术后并发症是什么？

【解答】术后并发症

（1）胃大部切除术后并发症

1）术后胃出血：发生在术后24小时内，为术中止血不彻底；术后4～6天，吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。

2）十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔。

3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。

4）术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。输入段梗阻，呕吐胆汁和食物。

5）倾倒综合征和低血糖综合征。

6）碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。

7）吻合口溃疡：多见于空肠侧。

8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。

9）残胃癌：是指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。

（2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。

四、【问题】急性穿孔的临床表现、诊断和治疗原则是什么？

【解答】急性穿孔

1.临床表现 多为较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。诱因有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体。

2.诊断 根据既往有溃疡病史和本次发病的临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失，X线检查有膈下游离气体，即可诊断。

3.治疗原则

（1）非手术治疗：适用于症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。主要采用胃肠减压、抑酸、补液和全身给予抗生素治疗。治疗6～8小时后，病情不见好转或反而加重，则应及时改为手术治疗。

（2）手术治疗：适用于饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方式有单纯性溃疡修补和胃大部切除术。

五、【问题】溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断和手术指征是什么？

【解答】溃疡病大出血

1.临床表现 急性大呕血或黑便，多数患者仅有柏油样黑便。便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。失血短期内超过400ml时，可出现面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的循环代偿现象。失血量超过800ml时，可出现明显的休克表现。腹部检查无明显体征。

2.鉴别诊断

（1）门脉高压症出血：多有肝炎或血吸虫病史，或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。

（2）应激性溃疡出血：患者多有酗酒、服用阿司匹林、吲哚美辛或类固醇激素等药物史，或发生在接受大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的患者。患者既往多无溃疡病史，而突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。

（3）胆道出血：主要由肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起。在临床上表现为突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。患者还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性，间隔期一般为1～2周。

（4）胃癌出血：癌组织侵蚀血管可引起大出血。有时出血凶猛可引起休克。

3.手术指征

（1）出血甚剧，短期内即出现休克。

（2）经短期（6～8小时）输血（＞800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。

（3）近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。

（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。

（5）年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血。

（6）胃镜检查发现动脉搏动性出血。

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