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外科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第49期

2018-04-27 11:28 医学教育网
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外科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第49期

问题索引:

一、【问题】女性患者,44岁。因颈部淋巴结肿大就诊,于3个月前在当地医院行细针穿刺细胞学检查确诊为滤泡状腺癌,因考虑手术治疗转入我院;入院后查体:甲状腺内触及一直径2.0cm的肿块,质硬,位置固定,颈部气管旁可触及肿大的淋巴结,未见明显远处转移表现。1.初步判断其临床分期应为?2.该患者进一步行术前病理分型检查,显示病理类型为柱状细胞型,可考虑的治疗方式有?3.针对该患者,手术中至少需要清扫的淋巴结有?

二、【问题】女,50岁,颈前正中区右侧肿块1年余,近两个月增大较快,查肿块大小为4cm×5cm:质硬,表面不光滑,无压痛,随吞咽活动,双侧颈淋巴结肿大;甲状腺核素扫描为冷结节,边缘较模糊,B超检查为实性包块,余未见异常,初步考虑为甲状腺癌。1.该患者的TNM分期为?2.若患者病检提示为滤泡状癌,符合其特点的有?3.若建议该患者做甲状腺全切或近全切,依据是?

具体解答:

一、【问题】女性患者,44岁。因颈部淋巴结肿大就诊,于3个月前在当地医院行细针穿刺细胞学检查确诊为滤泡状腺癌,因考虑手术治疗转入我院;入院后查体:甲状腺内触及一直径2.0cm的肿块,质硬,位置固定,颈部气管旁可触及肿大的淋巴结,未见明显远处转移表现。

1.初步判断其临床分期应为?

A.T0

B.T1

C.T2

D.N1a

E.N1b

F.N2

G.M0

H.M1

【解答】BDG

甲状腺癌的临床分期TX为无法测定;T0未发现原发肿瘤;T1为最大直径≤2cm;T2最大直径>2,且≤4cm;N1a为气管前、气管旁和喉前淋巴结转移;N1b为转移到单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结;M0无远处转移,M1为有远处转移,故选BDG.

2.该患者进一步行术前病理分型检查,显示病理类型为柱状细胞型,可考虑的治疗方式有?

A.甲状腺全切

B.甲状腺近全切

C.腺叶切除

D.放射性核素治疗

E.内分泌治疗

F.放射外照射治疗

【解答】ABDE

术前行病理检查,提示该患者甲状腺癌为不良病理类型,不良病理类型包括:高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型;以上类型均适用全切或近全切,故选AB;放射性核素对分化型甲状腺癌(即乳头状癌和滤泡状癌的统称)可破坏残余甲状腺组织癌细胞,从而达到治疗目的故选D;由于患者需做全切或近全切,需终身服用甲状腺素片,以预防甲减,故需内分泌治疗选E;放射外照射治疗主要用于未分化甲状腺癌,本题是分化型甲状腺癌;而腺叶切除适用肿块直径小于1cm,且无不良病理类型的患者。

3.针对该患者,手术中至少需要清扫的淋巴结有?

A.环甲膜淋巴结

B.颏下区淋巴结

C.颌下区淋巴结

D.颈内静脉淋巴结上组

E.颈内静脉淋巴结中组

F.气管、甲状腺周围淋巴结

G.咽后淋巴结

【解答】AFG

淋巴结清扫范围目前仍有分歧,但至少清扫的范围已经明确,即中央区颈淋巴结:包括环甲膜淋巴结、气管、甲状腺周围淋巴结、咽后淋巴结必须清扫。

二、【问题】女,50岁,颈前正中区右侧肿块1年余,近两个月增大较快,查肿块大小为4cm×5cm:质硬,表面不光滑,无压痛,随吞咽活动,双侧颈淋巴结肿大;甲状腺核素扫描为冷结节,边缘较模糊,B超检查为实性包块,余未见异常,初步考虑为甲状腺癌。

1.该患者的TNM分期为?

A.T1

B.T2

C.T3

D.T4

E.N0

F.N1b

G.N1a

H.NX

I.M0

J.M1

【解答】CFI

患者肿块大小最大直径超过了4cm,所以是T3;凡单侧、双侧或对侧颈部淋巴结转移者属于N1b;N1a是气管前、气管旁和喉前等处的淋巴结转移,故为N1b;题干中未见明显描述有远处转移的情况,所以M0.

2.若患者病检提示为滤泡状癌,符合其特点的有?

A.成人发病比率中最多见

B.中度恶性程度

C.和乳头状癌一起统称为分化型甲状腺癌

D.以淋巴转移为主

E.可经血运转移到肺

【解答】BCE

滤泡状腺癌发病率不如乳头状癌,主要见于50岁左右人群;转移方面有侵犯血管倾向,颈淋巴转移仅占10%,故排除AD.

3.若建议该患者做甲状腺全切或近全切,依据是?

A.单侧癌结节

B.癌结节较大

C.癌肿生长较快

D.甲状腺外侵犯

E.不良病理类型F.双侧颈部淋巴结转移

【解答】BDF

患者做甲状腺全切或近全切的适应证是:癌肿最大直径超过4cm;有甲状腺外侵犯的可能;目前已有双侧淋巴结转移;故选BDF;其病理类型不属于不良病理分型,属中度恶性;若是双侧都有癌结节是符合上述手术适应证的;癌肿生长速度不作为上述手术适应条件,主要是看最大直径。

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