2019年中西医医师实践技能-望诊学习方法【视频】

2019-02-18 17:52 医学教育网

技能四诊学习方法是中西医医师实践技能考试中必考的知识点，今天医学教育网编辑为大家整理搜集了网校专业师资姜毅老师讲解望诊的内容，希望可以帮助到大家！

1.技能四诊重在操作。

2.技能四诊重在望诊和切诊。

3.掌握辩证的基本方法——四诊合参。

望诊的基本内容包括全身、局部、排出物、小儿食指络脉和舌等。

望诊要求，在刚一接触病人的短暂时间内，首先对病人的整体状况（神气、面部色泽、形体及动态等）进行观察；在对整体状况进行望诊的基础上，根据诊断和病情的需要，对病人的某些局部（如头面、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤等）的情况及某些排出物（如痰、涎、涕、呕吐物、大小便等）的形、色、质、量进行观察；常规情况下，对每个病人的舌象都要观望。如果病人为3岁以下的婴幼儿，还应注意观察患儿食指络脉的情况。

一、全身望诊

（一）方法与要求

1.方法

（1）病人面向自然光线，坐位或仰卧位。

（2）病人体态自然，充分暴露受检部位。

（3）遇到一些望诊内容在就诊刻下无法获取者，可通过询问病人、家属获取，或事后有条件时再观望获取。

2.操作

（1）望神望神时医者首先应观察眼睛的明亮度，即目光是明亮有泽还是晦暗无光；其次，应观察眼球的运动度，即眼球运动灵活还是运动不灵。具体操作时医者可将食指竖立在患者眼前，并嘱患者眼睛随医者的食指做上下左右移动。若患者眼球移动灵活是有神的表现，反之，若移动迟钝或不能移动均为失神的表现。然后，观察患者思维意识是否正常，有无神志不清或模糊、昏迷或昏厥等。精神状态是否正常，有无精神不振、萎靡、烦躁、错乱等；应观察患者面部表情是富自然还是淡漠无情，有无痛苦、呆钝等表现。最后得出病人得神、少神、失神或假神等结论。

（2）望色望色，是指观察人体皮肤色泽变化以诊察病情的方法，又称“色诊”。色是颜色，即色调变化；泽是光泽，即明亮度。除了皮肤色泽之外，望色还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察，但在临证过程中望色的重点是面部皮肤的色泽。

（3）望形体观察患者体型、体质、营养、发育状况。有无体胖、体瘦、虚弱等。重点观察体型、头型、颈项、肩部、胸廓。

（4）望姿态观察患者行走坐卧姿势有无异常改变。体位、步态、运动是否自如，有无蜷卧、躁动不安、强迫体征等。坐形要观察是坐而仰首还是坐而俯首，是端坐还是屈曲抱腹或抱头。卧式要观察卧时面部朝里还是朝外，仰卧还是俯卧，平卧、斜卧还是侧卧等。立姿要观察端正直立还是弯腰屈背，有无站立不稳或不耐久站或扶物支撑的情况。行态要观察行走时是否以手护腰，行走之际有无突然停步以手护心或行走时身体震动不定的情况。异常动作要注意有无睑、唇、面、指（趾）的颤动，有无颈项强直、四肢抽搐、角弓反张的情况，有无猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情况，有无恶寒战栗、肢体软弱的情况，有无关节拘挛、屈伸不利。儿童还应注意有无挤眉眨眼，努嘴伸舌的情况。

（二）望神的内容与临床意义

得神即有神，是精充气足神旺的表现。

得神的临床表现神志清楚，语言清晰，目光明亮，精彩内含；面色荣润含蓄，表情丰富自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。

得神的临床意义提示精气充盛，体健神旺，为健康的表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。

少神

少神又称为神气不足，是指精气不足、神气不旺的表现。介于得神与失神之间。

（1）临床表现精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓等。

（2）临床意义提示正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减弱。常见于虚证患者，或病后恢复期的人。

失神

失神即无神，是精亏神衰或邪盛神乱的表现。

（1）精亏神衰

1）临床表现：精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，面色无华，晦暗暴露，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉消著骨，动作艰难等。

2）临床意义：提示脏腑精气亏虚已极，正气大伤，功能活动衰竭。多见于慢性久病重病之人，预后不良。

（2）邪盛神乱

1）临床表现：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或猝然昏倒，双手握固，牙关紧闭等。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。

2）临床意义：提示气血功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病病人，亦属病重。

假神

假神是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现，是脏腑精气极度衰竭的表现。

（1）临床表现如久病、重病患者，本已神昏或精神极度萎靡，突然神识清楚，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或原本目无光彩，突然目光转亮，但却浮光外露，目睛直视；或久病面色晦暗无华，突然两颧泛红如妆等；或原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；或久病脾胃功能衰竭，本无食欲，而突然欲进饮食等。

（2）临床意义提示脏腑精气耗竭殆尽，正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。常见于临终之前，为死亡的预兆。故古人比喻为回光返照、残灯复明。

神乱的常见表现及临床意义

神乱是指神志错乱失常。临床常表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和猝然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。

（三）望色的内容与临床意义

望色要重点观察患者面部肌肤所属色调（青、赤、黄、白、黑）及光泽（荣润含蓄或晦暗枯槁）的情况，以区分常色与病色。必要时结合其他内容进一步区分常色中的主色与客色及病色中的善色与恶色等。

在观望整体面色的基础上，可根据具体情况对病人面部不同部位（如额部、鼻部、左右颊部、左右颧部、下颌部等）的色泽进行重点观望，为判断疾病的部位提供依据。

1.面部分区

中医认为，面部不同区域，分候不同脏腑，通过观察面部不同部位的色泽变化，可以诊察相应脏腑的病变。具体分法有两种：

（1）《灵枢·五色》分候法即将面部不同部位，分别命名，鼻称明堂，眉间叫阙，额称庭或颜，颊侧称藩，耳门为蔽。然后再将上述不同部位分候五脏，即庭候首面，阙上候咽喉，阙中（印堂）候肺，阙下（下极、山根）候心，下极之下（年寿）候肝，肝部左右候胆，肝下（准头）候脾，方上（脾两旁）候胃，中央（颧下）候大肠，夹大肠候肾，明堂（鼻端）以上候小肠，明堂以下候膀胱、子处。（图2-1）。

（2）《素问·刺热》分候法左颊一肝，右颊一肺，额一属心，颏一肾，鼻一脾。

面部与脏腑相关部位

例题解析：试述阙、山根、年寿、面王所属脏腑（10分）

阙中（印堂）候肺

阙下（下极、山根）候心

下极之下（年寿）候肝

面王即鼻尖，又名准头、鼻准

肝下（准头）候脾

五色主病

青赤黄白黑

赤色主热证，亦见于戴阳证。

满面通红者，属外感发热，或脏腑火热炽盛的实热证。

两颧潮红者，多属阴虚阳亢的虚热证。

久病重病患者面色苍白，却颧颊部嫩红如妆，游移不定者，属戴阳证。是阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。

白色白色主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。

面色淡白无华，舌、唇色淡者，多属气血不足。

面色白（光）白者，多属阳虚证。

面色苍白（白中透青）者，多属阳气暴脱之亡阳证；或阴寒凝滞，血行不畅之实寒证；或大失血之人。

白（光）白图例

苍白图例

黄色主脾虚、湿证。

面色淡黄，枯槁无华，称“萎黄”。常见于脾胃气虚，气血不足者。

面色淡黄而虚浮，称为“黄胖”。属脾气虚弱，湿邪内盛。

若面目一身俱黄，称为“黄疸”。

黄而鲜明如橘子色者，属“阳黄”，乃湿热熏蒸为患；

黄而晦暗如烟熏者，属“阴黄”，乃寒湿郁滞所致。

青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风。

面色淡青，多为虚寒证。

面色青黑，多为实寒证、剧痛，或肝病迁延日久。

面色青灰，口唇青紫，多属心阳虚衰，心血瘀阻，或肺气壅塞。

面色青灰，口唇青紫，肢冷脉微，多属心阳暴脱证。

面色青黄（苍黄），多见于肝郁脾虚；

小儿眉间、鼻柱、唇周色青者，多属惊风或惊风先兆。

黑色主肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛。

面黑黯淡者，多属肾阳虚。

面黑干焦者，多属肾阴亏虚。

眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。

面色黧黑、肌肤甲错者，多由瘀血久停所致。

黧黑

眼眶周围发黑

肌肤甲错

（四）望形体

望形体包括形体的强弱、胖瘦和体质类型三个部分。

1.形体强弱的判断要点

皮肤是润泽还是枯槁

肌肉是结实还是瘦削

骨骼是粗大还是细小

胸廓是宽厚还是狭窄。

2.形体胖瘦的判断标准

男子BMI＞25为肥胖，BMI＜20为消瘦。女子BMI＞24为肥胖，BMI＜19为消瘦。

注：BMI（国际通用身体质量指数）=体重（kg）/身高（m2）

（1）体胖是指身体质量指数超过正常者。体胖能食，为形气有余；体胖食少，为形盛气虚，是阳气不足、痰湿内盛的表现。

（2）消瘦是指身体质量指数小于正常者。体瘦食多，属中焦有火；体瘦食少，属中气虚弱；体瘦颧红，皮肤干枯，多属阴血不足，内有虚火；久病重病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。

（五）望姿态

望姿态以动静、强弱、仰俯、伸屈为要点，观察患者自然状态下的动静姿态。

观察患者患病后被迫出现的一些特殊姿态，注意姿态变化与病情变化间的关系。观察患者患病后出现的一些异常动作（如半身不遂、四肢抽搐、肌肉软弱、行走困难等）。

姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床表现及其意义

动静姿态可反映疾病的寒热虚实。望动静姿态的要点是动静、强弱、俯仰、屈伸。

动、强、仰、伸——阳证、热证、实证。

静、弱、俯、屈——阴证、寒证、虚证。

二、局部望诊

（一）望头面

望头面包括望头颅、囟门、头发和面部。要观望头颅的大小及形状，以辨别是否存在头颅过大、过小及方颅等。观望小儿囟门的形状，以判断是否存在囟陷、囟填及囟门迟闭等。观望头发的色泽、形质、多少等情况，以判断是否出现发白、发黄、发稀疏及脱发等。观察面部及五官是否对称，表情是否自然，以及有无肿胀等，以判断是否存在口眼斜、肌肉抽动、腮部肿大、颜面水肿以及惊恐貌、苦笑貌等特殊面部表情。观察头部的动态是否自然，以判断有无头摇、头颤等。

1.头颅

重点了解其大小和形状。其大小是以头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长来衡量的。一般新生儿为34cm，半岁为42cm，1岁为45cm，2岁为47cm，3岁为48.5cm.明显超过这个范围为头颅过大，反之为头颅过小。

2.囟门

重在观察前囟有无突起（小儿哭泣时除外）、凹陷或迟闭的情况。前囟位于头顶前部中央呈菱形，在出生后12～18月闭合。

3.头发

主要观察头发颜色、疏密、光泽以及有无脱落等情况，其中光泽是头发望诊的重点。

4.面部

有无面肿、腮肿、面削颧耸或口眼斜，有无特殊面容，如惊怖貌、苦笑貌等。

（二）望五官

包括目、耳、鼻、口、唇、牙齿、牙龈和咽喉。

1.望目

（1）目色观察目眶周围的肤色有无发黑、发青等，白睛的颜色有无变红、黄染、蓝斑、出血等，目内外眦脉络的颜色有无变浅及变红等，眼睑结膜颜色是否变浅或变红。

（2）目形观察眼睑是否浮肿、下垂，有无针眼、眼丹；眼窝有无凹陷、眼球有无突出等。

（3）目态观察其眼睑的闭合、睁开是否自如、到位，有否眼睑的拘挛，有无昏睡露睛等；眼球是否可灵活转动，有无瞪目直视、戴眼、横目斜视等；两眼的瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在，以及有无瞳孔缩小、瞳孔散大等。

2.望耳

（1）耳郭观望耳郭的色泽、大小、厚薄等，以辨别是否出现耳轮淡白、青黑及红肿、干枯焦黑、甲错等；对于发热小儿，观察其耳背有无红络出现，以辨别是否麻疹将出。

（2）耳道观望耳道内有无分泌物、耳痔、耳疖及异物等。

3.望鼻

观察鼻部的色泽、形状及动态等，以辨别是否出现鼻部红肿或生疮、酒渣鼻、鼻部色青及鼻翼扇动等。观察鼻道内有无分泌物及其质地、颜色等。

4.望口与唇

（1）口唇观察口唇的颜色、形状、润燥及动态的情况，以辨别口唇的色泽是否有淡白、深红、青紫等改变，口唇是否出现肿胀、干裂、渗血、脱皮、水疱、糜烂、结痂等，口角有无流涎，口开合是否自如及有无口噤、口撮、口僻、口振、口动、口张等。

（2）口腔观察口腔内有无破溃、出血及黄白腐点等，以辨别有无口疮、鹅口疮及糜烂等。

5.望齿与龈

（1）牙齿观察牙齿的形质、润燥及动态，以辨别是否存在牙齿干燥、牙齿稀疏松动、齿根外露及牙关紧闭等。

（2）牙龈观察牙龈的色泽、形质等，以辨别是否存在牙龈色淡、红肿、溢脓、出血及黑线、萎缩等。

6.咽喉

观察咽喉部的色泽、外形等，以辨别咽喉部色泽有无加深变红、出现伪膜，喉核有无肥大、红肿、溃烂及脓液。如有伪膜应观察其颜色、形状、分布范围及擦除的难易程度。

（三）望躯体

包括颈项、胸胁、腹部、腰背。

1.望颈项

观察颈项部是否对称，活动是否自如，生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，局部肌肉有无痉挛或短缩，有无项强及项软等。观察颈项部有否包块，并结合按诊辨别是否存在瘿瘤、瘰疬、外伤，以及颈脉搏动、颈脉怒张等。

2.胸胁

（1）胸廓形态观察胸廓形态是否正常、对称，注意有无桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、肋如串珠等。

（2）呼吸观察胸式呼吸是否均匀，节律是否规整，胸廓起伏是否左右对称、均匀协调，吸气时肋间隙及锁骨上窝有无凹陷等。

（3）乳房观察两侧乳房、乳头的大小、形状、位置、对称性、皮肤及乳晕颜色、有无凹陷、有无异常泌乳及分泌物。男性有无乳房增生等。

3.腹部

观察腹部是否平坦，注意有无胀大、凹陷及局部膨隆。观察腹式呼吸是否存在或有无异常。观察腹壁有无青筋暴露、怒张及突起等。

4.腰背部

观测腰背部两侧是否对称，脊柱是否居中，注意颈、胸、腰、骶段之生理弯曲是否正常，注意有无脊柱侧弯、龟背或驼背、背屈肩堕及脊疳等。观察腰部活动是否自如，有无局部的拘挛、活动受限等。

（四）望四肢

1.手足

注意观察肢体有无萎缩、肿胀的情况，四肢各个关节有无肿大、变形，小腿有无青筋暴露，下肢有无畸形，观察患者肢体有无运动不灵，手足有无颤动、蠕动、拘急及抽搐的情况，高热神昏的患者还应观察其有无扬手踯足的情况。对于病重神昏的患者，还应注意观察有无抚摸床沿、衣被，或双手伸向空中，手指时分时合等异常动作。

2.手掌

注意观察手掌的厚薄、润燥以及有无脱屑、水疱、皲裂的情况。

3.鱼际

观察患者鱼际（大指本节后丰满处）是丰满还是瘦削，颜色有无发青、红赤等情况。

4.指趾

观察手指有无挛急、变形，脚趾皮肤有无变黑、溃烂，趾节有无脱落。注意爪甲颜色是粉红（正常）还是淡白、鲜红、深红、青紫或紫黑，另外，为了观察气血运行是否流畅，医者可用拇指、食指按压患者手指爪甲，并随即放手，观察其甲色变化情况及速度。若按之色白，放手即红，说明气血流畅，其病较轻；反之，按之色白，放之不即红者为气血不畅之象，病情较重。

（五）二阴

1.前阴

观察男性的阴茎、阴囊和睾丸有无肿胀、内缩及其他异常的形色改变。观察女性的外阴部有无肿胀、溃疡、肿瘤、畸形及分泌物等。

2.后阴

观察肛门及其周围有无肿物、脱出物以及红肿、分泌物等，注意有无肛痈、肛裂、痔瘘、脱肛等。

（六）皮肢

观察皮肤的色泽、润燥、形质等，注意有无肌肤颜色的异常，是否出现肌肤干燥、甲错，以及有无斑、疹、水疱、疮疡等。

（七）排出物

观察病人的痰、涎、涕、唾、月经、带下、大便、小便、呕吐物等分泌物、排泄物、病理产物的形、色、质、量等。望排出物总的规律是色白质稀者属虚寒，色黄质稠者属实热。