出血性脑血管病-全科主治医师考试重要考点精讲

2019-03-29 17:02 医学教育网

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出血性脑血管病对于备考全科主治医师考试的考生朋友们来说是一个十分重要的考点，为此医学教育网的小编特为您搜集知识点整理如下：

【考试要求】：掌握、熟悉

【考点精讲】

一、脑出血、蛛网膜下腔出血临床表现 ☆☆☆

（一）脑出血表现：

1.运动和语言障碍

运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

2.呕吐

约一半的病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。

3.意识障碍

表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍医学教育|网搜集整理。

4.眼部症状

瞳孔不等大常发生于颅内压增高的病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。

5.头痛头晕

头痛是脑出血的首'发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。

（二）蛛网膜下腔出血临床表现

SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。

二、脑出血、蛛网膜下腔出血常见并发症 ☆☆

（一）脑出血常见并发症

1、肺部感染

肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%.发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高'级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

3、褥疮

主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。

4、高血压脑出血

手术后常见的并发症肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。

（二）蛛网膜下腔出血常见并发症

（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最'大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%.再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。

（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。

（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后2～3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头CT或MRI显示脑室扩大。

（4）其他：5%～10%患者可发生抽搐，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。5%～30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，或者发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。

三、出血性脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 ☆☆☆☆

诊断与鉴别诊断

1.详细询问发病情况、症状出现程序、过去病史、存在的脑血管病危险因素（家族史、烟酒嗜好、肥胖、避孕药等）。

2.体格检查发现阳性神经系统体征。

3.初步判断

（1）有无脑部病变。

（2）病变的病理性质（出血、梗死、混合性病变）。

（3）病变的部位（大脑、小脑、脑干，弥漫、局限）。

（4）涉及的脑血管（颈部、颅内，颈动脉系、椎动脉系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。

（5）可能的病因（高血压、心源性、先天性、代谢病、脑损伤等）。

4.实验室检查

5.电生理检查脑电图、脑电地形图可记录缺血性脑病患者头皮上的电位变化；体感和脑干诱发电位有助于诊断。

6.心血管系统检查

7.脑脊液检查对CT阴性的SAH（蛛网膜下腔出血）有确诊意义，对结核、梅毒、真菌和感染性静脉炎引起的脑梗死有助于病因诊断。

8.眼底检查

（1）眼底动脉（视网膜中央动脉）可作为观察颈内动脉病变的一个窗口。

（2）蛛网膜下腔出血时，眼底可见玻璃体膜下片状出血，1～2周后仍可见出血迹象。

（3）视网膜动脉的神经纤维层呈松散的棉花样，是反映颈内动脉供血障碍的间接证据。

（4）脑栓塞性病变时，视网膜血管内可发现乳白色发亮的栓子，表明其来自颈动脉的粥样硬化斑块。

（5）长期患高血压病的患者眼底病变较轻者表明该侧可能有颈内动脉的闭塞或部分狭窄。

9.特殊检查

（1）头部CT为首'选，可快速鉴别脑出血（均匀一致的高密度、没有脑回形态）、蛛网膜下腔出血（脑沟、脑池的密度增高）和缺血性脑血管病（发病6小时后可见低密度灶，但中线结构移位不多见）。

（2）MRI（磁共振成像）①对早期脑缺血性卒中较CT敏感，对颅后窝小脑和脑干的梗死灶更具优越性②对早期脑出血不如CT敏感，对亚急性出血较易识别③一般建议对蛛网膜下腔出血和急性脑出血用多用CT诊断，对脑缺血性卒中（脑梗死）多用MRI.（3）正电子发射断层扫描（PET）能检测脑病变部位的血流量、代谢和其他生理学指标，从而判断缺血性病变是否可逆、有无其他特殊信息可供治疗选择的参考、监测判断治疗效果并与病程中复杂异常表现相联系。

（4）单光子发射计算机断层（SPECT）可了解脑的血流灌注、代谢、神经受体等功能变化，为早期诊断各类脑血管疾病、观察治疗效果提供有力的帮助。

（5）多普勒了解血管内血流的速度、方向、血压的高低和血管管径的大小，并结合频谱分析、血流阻力、脉动指数、压迫试验、药物试验等多种方法诊断各种脑血管疾病、鉴定治疗效果、筛选治疗药物、研究脑血液流变学等等。

（6）氙增强CT（XeCT）对脑血管病进行诊断、判断预后和观察治疗效果。

（7）脑血管造影观察脑部血管最直接的方法，能了解血管的形态、分布、粗细、移位、闭塞、狭窄等，尚可观察血管本身的病变（如脑动脉瘤和脑动静脉畸形（AVM）等）。

（8）磁共振血管造影（MRA）不适用于装有起搏器或颅内有金属异物者。

（9）非创伤性血管成像技术（CTA）需要应用的造影剂较多，有可能产生药物反应。

四、治疗 ☆☆☆

（一）内科治疗

1.适用于全组的处理原则

（1）非手术治疗为主者，和需手术处理者的术前、术中及术后，甚至终生都需要系统的非手术治疗。

（2）治疗的目的是为受损的脑组织提供正常的或有足够营养的血液，维持脑的正常功能和活力，并从脑移去堆积的代谢产物。

（3）充分考虑并尽量发挥脑组织的自动调节机制和丰富的侧支循环。

（4）消除危险因素和病因。

（5）完全卧床休息，监测生命体征和神经体征，避免精神和心理上的压抑和刺激。

（6）发病初期无需常规使用抗生素，估计患者昏迷时间较长并已作气管切开者可推荐使用。

（7）加强护理，预防各种并发症，包括吸入性和坠积性肺炎、尿路感染、皮肤压疮和下肢静脉血栓形成等。

2.适用于颅内出血者

（1）控制血压原来有高血压者降血压需适度，以舒张压维持在95mmHg左右为宜，以静脉给予降压药为宜。

（2）给予止血剂如立止血、氨基苯酸（止血芳酸，PAMBA）和6-氨基己酸等。

（3）保持呼吸通畅昏迷较长的患者应行气管切开。

3.适用于蛛网膜下腔出血者

（1）清除出血有化学清除（Elliot溶液）和术中冲洗两种方法，以后者为好。

（2）治疗管腔狭窄解除血管痉挛：常用方法有动脉内缓慢注射0.3%的罂粟'碱溶液、动脉内注射尼莫通溶液和“3H”治疗（高血压、高血容量和血液稀释）。

（3）防止脑梗死在患者血压、糖尿病控制的前提下，可应用激素稳定溶酶体和细胞膜；钙通道阻滞剂能阻止细胞内钙超载，巴比妥盐可缩小梗死面积。

4.适用脑缺血性卒中者

（1）治疗TIA，最多见的原因为心脏的栓子脱落，应早期进行抗凝治疗，口服华法林，维持量治疗至少半年，多数可使TIA停发或少发，在继以阿司匹林治疗。

（2）控制高血压。

（3）治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。

（二）外科治疗

1.脑缺血性卒中

（1）颈外动脉狭窄可选做的手术有：

①颈动脉血栓内膜剥离术（CEA）。②血管成形术，或自体大隐静脉搭桥，或人造血管移植术。③颈部动脉旁路术仅适用于颅外动脉完全闭塞者。④Fogarty导管法为替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方。

（2）颅内动脉的栓塞狭窄闭塞可选用的手术有：

①颅外-颅内动脉吻合术常用的有颞浅动脉和大脑中动脉（STA-MCA）吻合术，枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）吻合术。②（带蒂或游离）大网膜颅内移植术（IOT）适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。③颞肌脑贴附术适用于大网膜颅内移植不可能者。④颅内动脉血栓摘除术适用于颅内颈内动脉或MCA主干栓塞的病例，发病时间<24小时者。

2.出血性脑卒中

（1）颅血肿清除术可分为颅骨瓣开颅或去颅骨开颅，手术结束时颅压偏高者应去骨瓣减压，出血破入脑室者应于脑室内留置导管做持续引流，或间歇向脑室内注入重组链激酶以促进血块的溶化。

（2）单纯颅骨钻孔、穿刺血肿引流仅限于紧急情况下作为争取更多缓解时间，以便进一步为开颅手术作准备。

（3）立体定向脑血肿碎吸术可行内镜下血肿清除术。

3.其他脑血管病

（1）颅内动脉瘤的瘤颈夹闭术。

（2）颈动脉海绵窦瘘的瘘口堵塞术。

（3）经皮血管腔内成形术。

（4）支架植入术，用于脑动脉管壁有损伤、有形成动脉瘤倾向者，如颈动脉损伤、颈动脉假性动脉瘤等。

五、预防 ☆

1.控制情绪，避免精神过度紧张和疲劳。

2.控制饮食，做到有规律、有限度、有范围。不要吃得太饱、太咸、少吃肥肉、辛辣食品，多吃新鲜水果和蔬菜。