过大的联盟和机构对市场并非有利，机构膨胀过快可能导致管理效率下降，竞争下降。也就是拆和合的度的问题，这在中国同样是需要深思的。

由于用人成本不断攀升，加上奥巴马医改对医院使用电子病历的要求更加严格，进一步造成成本上升，越来越多独立执业的全科医生开始放弃自主经营，改而加入医院。这一趋势近年来愈加明显，甚至有医生表示，由于越来越多的年轻人怕麻烦不愿自己执业，未来10年独立全科医生可能成为“恐龙”。

举个例子，在美国医疗相对发达的东部康涅狄格州，根据当地一家媒体CT Mirror2013年的统计，过去一年之内越来越多的独立执业全科医生放弃了自己经营的事业，转而加入当地最大的医疗组织Yale-New Haven Health system，这家医疗组织在2012年到2013年之间招募了超过100名医生。难怪当地医生说如果这一趋势持续下去，独立全科医生真的要绝种了。

让美国医生放弃自主经营的理由有三方面。首先是越来越高的用人成本。自营诊所的全科医生需要雇佣秘书、护士、助理等人员辅助其治疗，而员工的工资和福利（主要是保险）近年来水涨船高，让小型诊所难以承受。其次，奥巴马的医改严格规定医生和医院使用电子病例，否则将会被处以罚款。电子病历系统成本很高，购买系统和后期维护都是一大笔开销，规模较小的诊所无力承受。最后，越小的诊所和保险公司的议价能力越弱。虽然耗材、用人和系统成本都在上升，小型诊所却不能以病人量为筹码去和保险公司谈判，在支付比例没有上升的情况下，其他成本开销却快速上涨，导致很多独立执业的医生不得不加入大型医疗机构。

独立医生真的会成为“恐龙”吗？未来有这样几种可能性。一种是大小结盟。目前已经在美国出现类似大型医疗机构和小诊所结盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣价为当地的社区医生建立电子病例体系，社区医生可以选择和Yale结盟或不结盟，这种合作模式能够帮助大医院拓展其服务的网络和便捷性，也可以帮助小医院成为大联盟的一部分和保险公司议价，并获得相应标准化的系统。

另一种可能则是是全科加专科组成的中型诊所或联合体。由守门人全科医生加上几位在领域内有专长的医生组成的中型诊所在这一轮医疗变革中的存活可能性似乎比小型独立执业的医生更高。这类诊所的规模稍大，配套方面可能更好，几个不同领域的医生联盟有助于吸引更多客流，尤其是针对慢性病的内科和全科医生。

虽然独立执业不会真正绝种，但诊所仍可能往稍大的规模和联盟方向变化，这一方面是成本压力所迫，一方面是和支付方议价的能力会增加。但过大的联盟和机构对市场并非有利，机构膨胀过快可能导致管理效率下降，同时市场集中化虽然会增加服务方议价的能力，却也可能造成竞争下降。因此在规模和成本控制中间必须要寻找一个平衡，既能够帮助中小机构承担提高效率所需的成本，又不至于让市场的分散和竞争消失导致独大，也就是拆和合的度的问题，这在中国同样是需要深思的。