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临床执业医师操作问答——胸膜腔穿刺术

2010-03-23 16:54 医学教育网
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   [适应证]

  1.诊断性穿刺,以确定积液的性质。

  2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

  3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

  [禁忌证]

  出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。

  [准备工作]

  1.向病人说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。

  2.有药物过敏史者,需做普鲁卡因皮肤试验。

  3.器械准备:胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。

  [操作方法]

  1.病人体位:患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。

  2.穿刺点定位:胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记,常选撑:①肩胛下角线7~9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6-7肋间。④腋前线5~6肋间。包裹性胸腔积液,可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。

  3.消毒:分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm.解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。

  4.局部麻醉:以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL,在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。

  5.穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上50mL注射器。由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液体注入盛器中,记量并送化验检查。抽液量首次不超过600mL,以后每次不超过1000mL.若用三通活栓式穿刺针穿刺,穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处,【医学教育网搜集|整理】进入胸腔后接上注射器,转动三通活栓,使注射器与胸腔相通,然后进行抽液。注射器抽满液体后,转动三通活栓,使注射器与外界相通,排出液体。如需胸腔内注药,在抽液完后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗,在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱,应采用气胸箱测压抽气,抽至胸腔内压至0为止。

  6.术后处理:(1)抽液完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等。

  [问答]

  1.胸腔穿刺的目的是什么?

 (1)诊断性穿刺:确定胸腔内有无液体,通过穿刺液化验及病理检查,确定积液的性质或病因。

 (2)治疗性穿刺,通过抽液或抽气,减轻胸腔内压迫;胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。

  2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?

  因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行,经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。

  3.为什么胸腔穿刺抽液量,每次不应超过600一1000mL?

  胸腔穿刺抽液量过多、过快,会使胸腔内压突然下降,肺血管扩张,液体渗出增多,可造成急性肺水肿。

  4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?

  胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应,应立即停止抽液,让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5mL,或静脉注射葡萄糖液。

  5.为什么胸腔穿刺抽液、抽气,选择穿刺部位不同?

  由于重力关系,坐位或半卧位时,气体集中在胸膜腔上方,液体则集中在胸腔下部,故抽气时穿刺点选择在胸腔上部,抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。

  6.胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?

  除胸膜反应外,尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液,应停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧,漏入空气所致,不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致,可按气胸处理。穿刺口出血,可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起蛔菌感染,用抗生素治疗,大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。

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