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溃疡病穿孔病史采集例题

2010-03-17 16:22 医学教育网
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  简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时。

  要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

  诊断:溃疡病穿孔。

  问诊内容(13分)

  一、现病史(10分)

  1.根据主诉及相关鉴别询问医-学教育网搜集整理。(8分)

  ①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(2分)

  ②剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状。(2分)

  ③饮食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)

  ④近日上腹部症状有无加重。(2分)

  2.诊疗经过。(2分)

  ①“胃痛”诊疗情况。(1分)

  ②X线诊断和胃镜检查所见。(1分)

  二、相关病史(3分)

  1.有无高血压、胃肠疾病及家族史。(1分)

  2.有无胆道疾病史。(1分)

  3.有无药物过敏史。(1分)

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