主诉：左颞部肿胀张口受限及发烧5周(家属代述)

　　现病史：1990年元月15日玩耍坐小推车时摔倒，以左面部着地。第2日开始面部肿胀、张口受限，张口时疼痛，伴畏寒发烧，在当地治疗无效，第四日起肿胀严重，持续高烧，全身情况差。第五日来我院儿科救治，诊断为“败血症”，并收入儿科治疗。经用红霉素、庆大霉素静脉滴注，全身情况有好转，但仍高烧不退，左颞部肿胀剧烈，左眶部肿胀剧裂，左眼球突出，瞳孔扩大，在儿科治医-学-教-育-网搜集整理疗4日后请我科会诊，检查病儿以左颞部为中心肿胀，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份后至耳廓上份，前方包括整个左眶部肿胀，上下睑及眼球均比左侧明显突出，睑及球结膜水肿，眼球动度减少，瞳孔略大，左颧弓上皮肤略红，凹陷性水肿明显，张口度约0.5cm。左上前庭沟后份丰满，压痛。经检查确诊后在儿科床旁切开引流，此后全身症状及左颞部均明显好转，但半月前因引流管脱落，引流口部分愈合，且又引起左颞部肿胀及发烧，再次经我科会仍并重新切开引流后由我科每日去儿科换药，现血培养已转阴性，但左颞部仍有肿胀，转我科治疗。

　　既往体健：

　　个人史、家族史略

　　查体：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，营养发育一般，神清合作。头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、神经系统均正常(详略)颌面外科情况：左颞部肿胀，皮肤压痛，无凹陷性水肿，贯穿引流管仍保持在引流口内，冲洗仍有浓液。左眼球略突出，但眼球运动正常，瞳孔等大，对光反射灵敏，张口度二横指。左上前庭沟后份略肿硬，有引流管从引流口中穿出。体验：Hb72%，Wbc 10600，多核48，带状核7，淋巴37%，酸性8%，淋巴37%。血培养(一)，脓培养：丙型链球菌生长。

　　尿：正常

　　思试题：

　　1．提出诊断及诊断依据？

　　2．提出治疗方案？

　　1．分析病史及问诊时注意事项

　　（1）病人的主诉：如局部红、肿、热、痛、牙关紧闭、脓瘘及其发病的时间。

　　（2）病史：疾病发生时间及其详细经过，系急剧或缓慢。注意近期发病的原因：如牙源性、外伤性、血源性及特异性的感染来源，发病以后局部及全身的变化，有无发热、寒颤、疼痛、肿胀、牙齿松动、牙关紧闭、口唇麻木、瘘管等症状，以及这些症状所在的部位、程度与性质。目前病人的主要症状及健康状况，如神志、疼痛、呼吸、肿胀、饮食、大小便等，曾经进行何种治疗，手术等。

　　（3）既往史：过去是否患过化脓性疾患，如疖痛、败血症、扁桃腺炎、智齿冠周炎、淋巴结炎、间隙感染等，有无牙痛史，注意病人有无外伤、拔牙或施行麻醉注射及其它手术的病史，如张口度、咬合关系、病理性骨折、牙齿的病变等，医-学-教-育-网搜集整理有无外伤，伤口的情况是否与口腔上颌窦相通，有无异物。

　　（4）X片检查：注意骨质有无炎症改变，如骨质脱钙、破坏、死骨形成病理骨折，病变所在的部位及大小范围，死骨的数目等。不仅可以确定诊断是局限性或弥散性，而且在决定手术治疗方面也有实际的临床意义。在外伤性骨髓炎的病例中还应该注意骨损伤的情况，如骨折线、有无骨缺损、有无异物（如碎骨、断根等）。

　　（5）化验检查

　　血液：血色素、白血球计数及分类，培养等。

　　尿：常规及镜检所见，如血球、脓细胞、管型等。

　　创口分泌或穿刺抽出液的检查：如涂片、镜检、培养确定细菌种类（化脓性、厌氧性或抗酸杆菌）及其对各种抗菌素之敏感程度。

　　2．检查病人时注意事项

　　（1）全身状态：体温、脉搏、呼吸、血压、营养发育状态、神志，有无贫血、昏迷及衰竭等情况。

　　（2）一般检查：全身皮肤状态，有无感染灶、出血点、贫血及失水的情况。注意检查内脏器官，如心、肺、肝、脾的情况，以及神经系统的检查。

　　（3）局部检查：按照以前所学习的检查病人的方法作口腔颌面部的系统检查，重点了解炎症的状态，如肿胀的范围及部位，有无副性水肿、凹陷性水肿、触痛、脓肿，瘘道脓性分泌物的性质、气味、瘘管的深度与颌骨的关系，检查骨面的感觉如何？是光滑或粗糙，有无移动的死骨块，有无口腔及颌骨的功能障碍。如张口度、咬合关系、病理性骨折、牙齿的病变等，有无外伤、伤口的情医-学-教-育-网搜集整理况（部位、入口是否与口腔贯通或上颌窦交通，有无异物存留。）

　　3．诊断 根据病历、检查、化验等各项资料进行综合分析，确定初步诊断，如果有几种疾病同时存在时，应提出主要的诊断及次要的诊断，并指出诊断的根据。

　　如果考虑到同时尚有并发症存在时（如间隙感染、毒血症、败血症、肺炎、脑脓肿、化脓性脑膜炎、海绵窦血栓样静脉炎等）也应提出诊断的理由与根据。

　　在确定诊断时，应该注意分析疾病的来源（牙源性、血源性、外伤性、特异性），并且根据疾病发展过程，说明是急性、慢性、亚急性，是局限性或弥散性的病变。

　　4．治疗 根据已确定的诊断，拟出治疗方针，根据具体病人提出适当的治疗方案。包括病人的全身治疗（如营养补液、药物等）及局部治疗（如切开引流、死骨刮除、病理性骨折的处理）。在拟订治疗计划时应考虑治疗措施的先后、主从。并应该提出具体执行的内容，如营养的内容、方式（鼻饲或管喂）、输液内容（盐水、葡萄糖或全血）及方式（皮下、静脉等），药物的处方（包括药品的剂量及方法），手术指征，手术切口及其部位，手术前的准备，麻醉方法与手术后的护理。

　　5．讨论 根据以上诊断及治疗意见写出讨论前的发言提纲，讨论中重点在诊断与治疗上。