一、结核感染

　　应用肿瘤坏死因子拮抗剂有可能增加结核感染的风险，因此在用药前需进行仔细评估。循证医学提示，通过筛查试验以及密切地监测，可以明显控制结核的发生率。建议：1.所有准备使用类克的患者，均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况，以及详细查体。用药前均需接受胸片X线检查和结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative， PPD）皮肤试验。 2.根据我国国情，关于PPD试验的结果，专家组推荐的标准如下：（1）硬结直径<10mm，且无结核感染证据，可以应用；（2）10mm≦硬结直径<15mm，且无其它结核感染证据，医生应根据患者病情酌情考虑是否应用类克（如需应用类克治疗，建议应用类克的同时给予预防性结核治疗）；（3）硬结直径≧15mm或不足15mm但有水泡或坏死，不宜使用类克，此时应给予抗结核治疗，待结核控制后再酌情考虑应用类克治疗。 3.X线胸片检查证实有活动性结核患者，禁用类克；对于接受过标准治疗的陈旧性肺结核患者，如PPD试验<10mm，可结合患者病情酌情使用，同时需要临床密切观察，每隔三个月应接受肺部X线检查；如PPD试验≧10mm，经专科医师会诊，在开始抗结核治疗的同时权衡获益风险比，酌情使用类克；有肺外活动性结核的患者需先抗结核治疗，结核感染控制后再酌情使用类克。

　　二、其他感染的预防和处理

　　1. 细菌感染：有研究表明经TNF-a 拮抗剂治疗的患者发生严重细菌感染和条件致病菌感染的概[医.学敎育.网搜.集整理]率高于未经TNF-a 拮抗剂治疗的患者。故类克禁用于有活动性感染或过去6个月内有严重感染病史的患者。在治疗过程中如出现重度感染或条件致病菌感染时，应暂停类克，待感染治愈后方可继续使用。

　　2.病毒性肝炎： 慢性乙型肝炎（乙肝）和慢性丙型肝炎（丙肝）患者使用TNF-a 拮抗剂的长期安全性和有效性目前还不清楚。有研究显示，丙型肝炎患者使用TNF拮抗剂不影响病毒载量，也不增加不良反应发生率，甚至可改善症状和肝功能。但也有研究发现，一部分使用类克的乙肝患者可出现病毒血症恶化、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高、黄疸等不良反应。因此对于乙肝患者的治疗，我们应引起重视，建议乙肝患者用药前咨询肝炎专科医师。根据我国国情，专家们提出以下建议：可酌情使用类克的患者：（1）肝功能正常的乙肝携带者（即单纯HBsAg阳性者）；（2）肝功能正常的小三阳（HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性），但需HBV-DNA<103 拷贝/ml.上述患者在用药过程中应定期随访，前三个月每月复诊肝功能和HBV-DNA，以后每3个月复诊一次。若在治疗中出现病毒滴度上升，肝功能异常，则应停药并且向肝病专科医生咨询抗病毒治疗方案。（3）大三阳（HBsAg、HBeAg及抗HBc阳性），任何HBV-DNA>103 拷贝/ml的患者，以及因乙肝导致肝功能异常的患者，建议接受抗病毒和保肝治疗，病情稳定后再给予类克治疗。

　　3.注射部位/输液反应： 一部分使用类克的患者可发生输液反应，约3%左右的患者可出现非特异性症状，例如发热或寒战，1% 出现心肺反应 （胸痛，低血压，高血压或呼吸困难），<1%的患者出现红斑 （瘙痒/荨麻疹），<1% 的患者出现严重输液反应 （包括严重过敏反应、抽搐等） .建议用药首日监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟观察一次。一旦发生中重度输液反应应该停止输液，未给予预防用药的患者应立即给予抗组胺药和/或糖皮质激素（如地塞米松5mg）静脉注射，然后休息30分钟，密切监控生命体征。生命体征平稳后可以按照首次治疗的要求重新输注。若再次发生严重的反应则终止输液并且密切监测生命体征。

　　4.恶性肿瘤： 在慢性炎症性疾病，如高活动度RA患者中，淋巴瘤的发生率有所增加，但目前证据尚不能确定系TNF-a 拮抗剂增加其他恶性肿瘤的发生率或使原有的实体瘤复发。类克禁用于有淋巴瘤既往史的患者，用药过程中密切监测恶性肿瘤的相关临床征象。

　　5.血液病： 罕见全血细胞减少和再生障碍性贫血，出现时应停用TNF-a 拮抗剂，并对可能的情况进行评估。

　　6.心血管疾病： 高剂量类克（10mg/kg）与充血性心力衰竭死亡风险增高相关，特别是纽约心脏协会（NYHA）分级在III～IV的患者。但目前尚无证据提示类克5mg/kg，会增加充血性心力衰竭或心功能I级的充血性心力衰竭患者的相关性死亡。故建议类克禁止用于纽约心脏协会分级在III～IV的患者，在心功能I～II级的患者中使用TNF拮抗剂时则应充分衡量患者的风险/效益。

　　7.神经系统疾病： 使用TNF拮抗剂治疗的患者，脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病发生率并不高于一般人群。但有少数出现脱髓鞘病变的个案报道。建议出现以上症状时停用TNF-a 拮抗剂，停药后症状会有所改善或消失，若症状和体征无改善则需进行治疗。有明确的脱髓鞘病或视神经炎的患者则不应使用TNF-a 拮抗剂。

　　8.妊娠：建议接受类克治疗过程中避免怀孕，若治疗中出现怀孕则建议停药。全球使用类克的患者中，有超过200名患者是在用药前后，以及用药过程中受孕，其正常胎儿存活率，流产率，以及病情需要终止妊娠比率，和正常人群无差异。类克对妊娠的远期影响仍需继续观察。

　　1. 细菌感染：有研究表明经TNF-a 拮抗剂治疗的患者发生严重细菌感染和条件致病菌感染的概率高于未经TNF-a 拮抗剂治疗的患者。故类克禁用于有活动性感染或过去6个月内有严重感染病史的患者。在治疗过程中如出现重度感染或条件致病菌感染时，应暂停类克，待感染治愈后方可继续使用。

　　2.病毒性肝炎： 慢性乙型肝炎（乙肝）和慢性丙型肝炎（丙肝）患者使用TNF-a 拮抗剂的长期安全性和有效性目前还不清楚。有研究显示，丙型肝炎患者使用TNF拮抗剂不影响病毒载量，也不增加不良反应发生率，甚至可改善症状和肝功能。但也有研究发现，一部分使用类克的乙肝患者可出现病毒血症恶化、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高、黄疸等不良反应。因此对于乙肝患者的治疗，我们应引起重视，建议乙肝患者用药前咨询肝炎专科医师。根据我国国情，专家们提出以下建议：可酌情使用类克的患者：（1）肝功能正常的乙肝携带者（即单纯HBsAg阳性者）；（2）肝功能正常的小三阳（HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性），但需HBV-DNA<103 拷贝/ml.上述患者在用药过程中应定期随访，前三个月每月复诊肝功能和HBV-DNA，以后每3个月复诊一次。若在治疗中出现病毒滴度上升，肝功能异常，则应停药并且向肝病专科医生咨询抗病毒治疗方案。（3）大三阳（HBsAg、HBeAg及抗HBc阳性），任何HBV-DNA>103 拷贝/ml的患者，以及因乙肝导致肝功能异常的患者，建议接受抗病毒和保肝治疗，病情稳定后再给予类克治疗。

　　3.注射部位/输液反应： 一部分使用类克的患者可发生输液反应，约3%左右的患者可出现非特异性症状，例如发热或寒战，1% 出现心肺反应 （胸痛，低血压，高血压或呼吸困难），<1%的患者出现红斑 （瘙痒/荨麻疹），<1% 的患者出现严重输液反应 （包括严重过敏反应、抽搐等） .建议用药首日监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟观察一次。一旦发生中重度输液反应应该停止输液，未给予预防用药的患者应立即给予抗组胺药和/或糖皮质激素（如地塞米松5mg）静脉注射，然后休息30分钟，密切监控生命体征。生命体征平稳后可以按照首次治疗的要求重新输注。若再次发生严重的反应则终止输液并且密切监测生命体征。

　　4.恶性肿瘤： 在慢性炎症性疾病，如高活动度RA患者中，淋巴瘤的发生率有所增加，但目前证据尚不能确定系TNF-a 拮抗剂增加其他恶性肿瘤的发生率或使原有的实体瘤复发。类克禁用于有淋巴瘤既往史的患者，用药过程中密切监测恶性肿瘤的相关临床征象。

　　5.血液病： 罕见全血细胞减少和再生障碍性贫血，出现时应停用TNF-a 拮抗剂，并对可能的情况进行评估。

　　6.心血管疾病： 高剂量类克（10mg/kg）与充血性心力衰竭死亡风险增高相关，特别[医.学敎育.网搜.集整理]是纽约心脏协会（NYHA）分级在III～IV的患者。但目前尚无证据提示类克5mg/kg，会增加充血性心力衰竭或心功能I级的充血性心力衰竭患者的相关性死亡。故建议类克禁止用于纽约心脏协会分级在III～IV的患者，在心功能I～II级的患者中使用TNF拮抗剂时则应充分衡量患者的风险/效益。

　　7.神经系统疾病： 使用TNF拮抗剂治疗的患者，脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病发生率并不高于一般人群。但有少数出现脱髓鞘病变的个案报道。建议出现以上症状时停用TNF-a 拮抗剂，停药后症状会有所改善或消失，若症状和体征无改善则需进行治疗。有明确的脱髓鞘病或视神经炎的患者则不应使用TNF-a 拮抗剂。

　　8.妊娠：建议接受类克治疗过程中避免怀孕，若治疗中出现怀孕则建议停药。全球使用类克的患者中，有超过200名患者是在用药前后，以及用药过程中受孕，其正常胎儿存活率，流产率，以及病情需要终止妊娠比率，和正常人群无差异。类克对妊娠的远期影响仍需继续观察。