英国儿童牙科学会(BSPD)治疗指南推荐使用不锈钢全冠作为修复选择。

　　牙科医生委员会的资料显示英格兰和威尔土的全科牙科医生(GDPs)很少使用这种治疗。

　　在本研究中，解释了英格兰西北的GDPs不把全冠作为常规治疗的原因。

　　目的

　　确定全科牙科医生对使用不锈钢冠(金属预成冠)修复龋坏乳磨牙的观点。

　　方法

　　2003年从兰开夏、柴郡和曼彻斯特地区随机选取93名牙科医生并且分别采访了他们对乳牙列所提供的临床治疗。在进行采访之前，给予这些牙科医生一个按英国儿童牙科学会(BSPD)建议应该使用不锈钢冠进行治疗的儿童龋坏病例，记录他们所要提供的治疗。

　　结果

　　对病例的回答中只有6名医生(7％)表明将用不锈钢冠进行治疗。在93名牙科医生中有71％的人知道BSPD的治疗指南，但是只有18％曾在常规治疗中使用过不锈钢冠。他们认为对于很多患儿，不锈钢冠不适合的原因是制作时间长、操作难度大、价格昂贵和不美观。

　　结论

　　BSPD关于使用不锈钢冠的治疗指南并没有影响大多数牙科医生的观点，这些牙科医生认为不锈钢冠并不适合大多数的孩子，并且这种方法在每天繁忙的工作中也不实用。

　　序言

　　英国儿童牙科学会为全科医生（GDPS）提出了以治疗指南和政策声明为形式的乳牙治疗指南。1.2这些文件推荐治疗乳牙的方法是参考目前的有效依据并代表本专业学会的“主要观点”。他们声明不锈钢（预成）冠是修复累及多个面、广泛龋坏乳磨牙的选择。尽管治疗广泛，龋坏乳磨牙的政策已经很明确，但是牙科医生委员会的资料显示GDPS并没有遵循这个建议。例如，在2002年，牙科医生委员会的资料揭示了英格兰的国民医疗服务全科治疗有3.129个不不锈钢用于乳磨牙，而同期有25.370颗活髓牙和59.512颗死髓乳牙进行牙髓治疗。3在最近的英国牙科杂志中的一篇意见书中支持BSPD治疗指南的证据以到了置疑．关于这些治疗指南的适合性在牙科专业中正进行激烈的讨论。4本研究记录了GDPs对使用不锈钢冠的观点，并调查了他们不遵循BSPD所建议的对严重龋坏乳磨牙进行治疗时常规使用不锈钢冠的原因。

　　方法

　　研究人群从2003年在兰开夏、柴郡和曼彻斯特地区的执业GDPs中抽取。牙科医生从在全科牙科医生委员会注册的医生中随即抽取，发送邮件邀请他们参加研究。这个过程持续到大约有100个GDPs同意参加研究。牙科医生的随机选取避免了便利抽样，所有回复并同意参加研究的牙科医生都纳入研究，进行采访。在这种方式下．研究团队并不影响纳入研究的牙科医生。样本并不由统计数字决定，目标是获取大量各类在上述区域工作的GDPs的各种观点。每个参与者都要接受经过培训的采访者(共三名．且不是牙科医生)的单独采访。采访可以在牙科医生的家里或者诊所里进行，鼓励每名牙科医生都自由地说出他们为乳牙列所提供的治疗。作为每次采访的一部分，都要对每个参与者宣读引用自BSPD治疗指南中的这句话，“不锈钢冠被广泛的认为是乳磨牙最有效和耐久度最好修复体。它们是多个面、广泛龋坏，并且未进行牙髓治疗乳磨牙的修复选择”。要向每名牙科医生询问是否听过这个治疗指南以及相关评论。所有采访都要进行磁带录音，为匿名者编号，并且逐字地转录为文字。研究团队中的两个成员单独检查所有的转录文字。关于不锈钢冠的相关数据，使用数据真值表进行分析，记录GDPs常规使用、很少使用或者从不使用不锈钢冠的频数。此外，其他四个团队成员读取30％的转录文字。在工作组会议上成员们对这些资料进行描述，之后进行讨论并对主要结果进行确认。

　　在采访之前，要求每名参与研究的牙科医生完成一份问卷，给出他们一个儿童龋坏病例(共有六个不同类型的龋坏病例)，询问他们如果这个孩子是第一次就诊，他们将给予怎样的治疗。在采访时收集患者对病例做出的回答，编号并录入计算机数据库。这里我们报道在采访时所收集的病例二的答卷，即一个六岁男孩，近来没有疼痛史，伴有左下第一乳磨牙的远中牙合面龋坏，累及大半部分的边缘嵴，能够安静的躺到牙科诊椅上进行治疗。选择这个病例的原因是这种情况下BSPD治疗指南建议进行牙髓治疗并使用不锈钢冠进行修复。对于其它病例的回答将作为其它题目在以后发表。

　　结果

　　一共随机邀请311名牙科医生参加研究，最后共有96名同意参与：之后有2名医生由于时间限制，一名医生由于生病退出了研究。接受采访的93名GDPs取得医生资格年份和性别的统计见表1。接受采访的93名GDPs中，有3名(3％)常规在治疗中使用不锈钢冠修复乳磨牙，14名(15％)偶尔使用，而有76名(82％)则从不使用。当询问66名(77％)听说过BSPD治疗指南的GDPs有关使用不锈钢冠的情况时，有11名(17％)在治疗中使用不锈钢冠：其中包括3名常规使用和8名偶尔使用。

　　病例二的答案从90名(97％)牙科医生中收集；其中只有6名(7％)选择不锈钢冠来治疗龋坏的第一乳磨牙，有79名(88％)主要选择玻璃离子作为充填材料来修复牙齿，有2名(2％)选择拔除患牙．有3名则并不修复牙齿只给出饮食建议并建议使用氟制剂。

　　在76名不使用不锈钢冠的牙科医生中，很多都承认对乳磨牙来说不锈钢冠都是一种有效、耐久的修复方法，但对它们在治疗中的应用有所保留。365号牙科医生是一名刚毕业的女医生，她认为：“不锈钢冠可能是一种很好的修复方法，但只有在患儿不太合作的情况下才能应用”。3 1号牙科医生是一位具有1 7年临床经验的男医生，他认为：“…从理论上讲，不锈钢冠可能是一种正确的选择，但实际上是一种愚蠢的做法，这种做法总是脱离实际．我不认为这是一种治疗选择，因为我从来不这么做。因此我不同意BSPD的说法。我认为这种方法已经过时：玻璃离子是目前的治疗选择”。

　　认为治疗中不使用不锈钢冠的最常见原因是花费、制作时间和患者的合作程度。很多牙科医生不使用不锈钢冠的原因是他们认为一个孩子要忍受这样的制作过程是很不容易的。1150号牙科医生是一位具有20年临床经验的男医生，他认为：“这对孩子来说太难了，这是一个很大的工程”。1612号牙科医生是一位具有1 8年临床经验的女医生，她认为：“…这项操作非常的困难，因为需要很长的时间。孩子可能要注射麻醉药，长时间在治疗椅上，牙科医生要大量使用牙钻，所以我认为孩子不可能合作”。另一个牙科医生认为不锈钢冠不适合的原因是家长不喜欢不锈钢冠的外观。2112号牙科医生是一位具有30多年的临床经验的男医生，他认为：“…家长不喜欢不锈钢冠是因为它们是金属的。他不喜欢自己的孩子嘴里有一个大金属块”。一些不制作不锈钢冠的牙科医生认为他们不需要把乳牙列搞得那么复杂。1694号牙科医生是一位具有18年临床经验的男医生，他说：“…我认为多个不锈钢冠用于多颗第一、二乳磨牙对于这个年龄的孩子来说有些治疗过度了”。431号牙科医生是一位具有19年临床经验的男医生，他认为：“…对孩子进行这种操作没有必要，并且这对我来说也是一种愚蠢的做法…”

　　三名在治疗中常规使用不锈钢冠的牙科医生觉得不锈钢冠是最好的长期修复乳磨牙的方法，但是他们也承认在治疗过程中孩子必须合作，而且治疗过程很长，同时很多家长并不喜欢不锈钢冠的外观。1491号牙科医生是一位具有19年临床经验的男医生，他认为：“用不锈钢冠修复乳磨牙取决于患儿的合作程度，当然如果患儿只有一颗牙齿需要修复并且能够合作的话，我会这么做。但是如果患儿有两颗或者三颗患牙需要修复的话，我不会这么做，因为我没有时间”。2213号牙科医生是一位具有16年临床经验的女医生．她说道：“有些家长会抱怨我们用不锈钢冠对乳磨牙进行修复，因为不锈钢冠不是白色的，并且他们也不喜欢不锈钢冠的外观，但是当你向他们解释用不锈钢冠修复的所有优点时，他们通常能够接受”。

　　那些偶尔使用不锈钢冠的牙科医生也指出患者的合作程度、费用、制作牙冠的时间和患儿家长不喜欢不锈钢冠的外观都是不锈钢冠不作为常规使用的原因。576号牙科医生是一位具有1 4年临床经验的男医生，他说道：日常治疗的时间很紧张，并且如果你知道还有一些患者在候诊室等候的话，那么你可能会选择最快的治疗方法”。762号牙科医生是一位有20多年临床经验的男医生，他说：”我很少做不锈钢冠，主要原因是我购买不锈钢冠的费用和我治疗收取的费用几乎一样”。333号牙科医生是一位有19年临床经验的女医生，她说道：”家长对自己孩子牙上戴一个大的银色牙套很不高兴”。

　　询问大多数的GDPs是否有什么原因能使得他们可能增加不锈钢冠的使用。有些认为如果增加收费的话他们以及其他的牙科医生可能会更多的使用不锈钢冠。2529号牙科医生是一位有20多年临床经验的男医生，他说道：“如果收费尺度进行调整，那么他和很多其他牙科医生可能会改变对不锈钢冠的看法”。1403号牙科医生是一位有20年临床经验的男医生，他说：“如果政府希望牙科医生这么做，那么他们应该提高不锈钢冠修复的收费，这样的话我保证很多牙科医生将会使用不锈钢冠”。然而，很多牙科医生认为就算提高收费也很难劝说他们使用不锈钢冠。1772号牙科医生是一位有18年临床经验的男医生，他说：“就算收费提高到一个合理的水平，我也不会去这么做，因为我不明白为什么我们必须花费大量的时间在一颗只能维持几年的(在大多数病例)牙齿上。看起来治疗有些多余“。1084号牙科医生是一位有20多年临床经验的男医生，他说：”如果你给我50英镑，我想我也不会做”。很少的一部分牙科医生认为缺乏正规的培训是一个问题。367号牙科医生是一位有4年临床经验的男医生，他说道：“如果有人花了一天的时间来告诉你如何制作不锈钢冠，制作是如何简单，那么毫无疑问我会使用不锈钢冠”。323号牙科医生是一位有5年临床经验的男医生．他说：“我希望受到正确的培训”。879号牙科医生是一位有16年临床经验的女医生，她说：“我想如果再上一次如何使用不锈钢冠的课，再受到一次培训，那么我想我会很乐意的使用它们”。

　　很多牙科医生指出治疗指南对他们的日常治疗来说并不现实，而且作者也很严格。392号牙科医生是一位有20多年临床经验的女医生．她说：

　　“我想写这些建议的人，他们没有实际工作经验。我想他们可能是在其它星球上。我认为他们也做不到”。645号牙科医生是一位有1 2年临床经验的男医生，他说：“…我觉得这些人说的话有问题。我想那些进行研究的人中很多都没有实际经验，例如全科治疗...”。1 9 0 0号牙科医生是一位有20多年临床经验的男医生，他说：“你可以撕毁这些指南，BSPD中很少有人在牙科诊所中工作，他们都在医院工作，而医院和诊所的情况不同”。

　　讨论

　　与全国资料一致，在这些GDPs的代表中很少有牙科医生在日常的治疗中常规使用不锈钢冠。当给予一个假设的适合进行不锈钢冠修复的病例时，只有7％的牙科医生报告他们将提供这种治疗。尽管在1999年1 BSPD就已经发行了治疗指南，并且2001年2的政策文件中重申建议广泛使用不锈钢冠，但很明显对于这个GDPs中的大多数样本，对于广泛龋坏的乳磨牙进行治疗时不锈钢冠并不作为治疗选择。

　　大多数的GDPs(71％)听说过BSPD治疗指南，但是对临床治疗却很少或者根本没有影响。在听说过治疗指南的GDPs中只有17％在治疗中使用不锈钢冠修复乳磨牙。这回避了问题实质，为什么大多数的GDPs忽视这些临床治疗指南?有人解释他们可能不相信支持这些治疗指南的科学根据，但是在本研究中，循证并不是GDPs不遵循这些治疗指南的一个原因。大多数的牙科医生并没有提及或者没有对循证产生疑问，都认可不锈钢冠是修复乳磨牙的最耐久方法。然而GDPs却对不使用不锈钢冠提出了个人和实际的原因：很多GDPs认为对乳牙修复体不需要那么高的耐久度，美观也不能被患儿和家长接受，而且小孩也不能忍受治疗过程。此外．很多GDPs认为制作不锈钢冠太浪费时间，在繁忙的工作中花费如此多的时间进行制作不切实际。同样，体制障碍也作为不使用不锈钢冠的原因：有些GDPs觉得他们没有受过足够的培训，而有的GDPs却认为收费机制并不合理。最终大多数的牙科医生认为使用玻璃离子充填广泛龋坏的乳磨牙是他们的习惯反映，而且这是一种快速，临床能够接受，患者能够耐受的治疗方法。

　　如果那些牙科医生不打算共享他们的价值和信仰，那么临床治疗指南将不被遵循。5应用不锈钢冠的BSPD治疗指南考虑的是龋坏的治疗，而不是个别患儿的治疗。治疗指南是根据对于广泛龋坏的乳磨牙的治疗来说最耐久的修复体就是最好的修复体这种观点(没有考虑患者的差异)制定的。与那些制定治疗指南人员相比，GDPs把孩子作为个体考虑，而不是作为一项临床任务。没有一个回答者认为不锈钢冠对所有孩子都适合：大多数的牙科医生指出如果要进行长时间的治疗，患儿的合作程度非常重要：此外．很多牙科医生认为对一个焦虑的患儿使用不锈钢冠是一个非常困难的操作。

　　专家机构的观念也影响治疗指南的接受。6有些GDPs认为BSPD治疗指南对于全科医生的日常工作来说不切实际，因此这些治疗指南并不适合。BSPD治疗指南是由一群在医院的专家制定的，他们并不习惯在繁忙的全科治疗中遇到的时间压力。

　　BSPD对于使用不锈钢冠的治疗指南被忽视的原因在于它们并没有反映出大多数GDPs的观点-GDPs认为不锈钢冠在繁忙的日常工作中不适用于大多数的孩子，是一种不实用的技术。临床治疗指南最重要的目的是为了提高治疗质量．对全科医生的治疗指南必须实用，并且能够适用于日常工作中遇到的个体患者。在口腔医学中需要全科医生和专科医生根据有力的依据一起来制定治疗指南，同时考到患者的多样性和全科治疗指南的现实性。如果制定治疗指南时能够达成共识，那么可能大多数的GDPs会倾向于遵循这些治疗指南。

　　作者：A．G．Threfall,L．PiklingtOn，K．M．MilSom，A．S．Blinkhorn and M.TiCke