1.下肢动脉硬化闭塞性疾病，由轻到重可分为三个阶段，这三个阶段是什么？

　　（1）间歇跛行；

　　（2）静息痛；

　　（3）缺血性组织坏死。

　　法国医生Fontaine首先描述了这三个临床阶段：病人静坐；下肢不活动时不出现间歇跛行症状，但伴有脉搏消失者可将其归纳为0期（无症状期）；伴有缺血性组织坏死的终末期可再分成两个亚型——非愈合性溃疡和坏疽。溃疡由于局部的缺血梗塞造成，但在病变最初阶段也可能由其他因素引起（如压迫性神经病变、静脉瓣膜功能不全、损伤）。动脉硬化闭塞造成足部广泛缺血，导致溃疡不愈合。动脉粥样硬化微血栓的病人（常称其为“足趾紫纣综合征”）以及趾动脉血栓的病人也可以合并类似的局部坏疽，但并没有广泛足部缺血。广泛性足缺血伴有溃疡或坏疽病人与仅有局灶性坏疽病人相鉴别是。十分重要的，前者溃疡通过治疗改善循环才可愈合，而后者具有局部愈合能力。

　　2.间歇跛行与其他肢体的疼痛鉴别要点

　　间歇跛行指在同一活动强度下产生的有规律的肢体疼痛，休息后可缓解（典型的是腓肠肌疼痛）。跛行发生顺序为腓肠肌、臀、髋／大腿或足。腓肠肌跛行为典型的痉挛性疼痛，但臀、髓或大腿跛行可能不严重（常被描述为不适性疼痛），罕见足跛行为跖骨痛伴麻木，一般来说，症状出现部位越靠近心侧，表明动脉阻塞区域也越靠近在近心侧。

　　3.跛行的鉴别诊断中应考虑其他什么疾病？

　　特发性腓肠肌痉挛；

　　骨性关节炎；

　　神经源性假性跛行（坐骨神经痛）。

　　特发性腓肠肌痉挛在休息时、活动后以及夜间睡眠中过度伸腿时均可出现，后者更常见于老人。髓骨关节炎可以表现为运动后臀、髋或大腿不适加重，但休息时疼痛仍存在，与运动持续时间和运动程度无关；腰椎骨关节肥厚性改变可引起椎管狭窄，压迫马尾，出现髓。大腿麻木性痛。这些病人起床行走后可感到规律性无力和不适。但停止行走并不缓解，其他原因引起的跖骨痛没有活动后加重和休息后缓解的对应关系。在严重腘动脉以下血管阻塞性疾病中，疼痛可因活动而加重，休息后减轻。

　　4.间歇跛行病人如不治疗最终截肢的百分比是多少？

　　经过预期治疗后，5年截肢率仅5％～10％。

　　研究结果显示，75％的跛行者5年以上仍保持相对稳定。在需要治疗的25％病人中，8％病人由于疾病的加重需行截肢术，其余17％的病人因为症状加重而选择手术治疗。值得重视的是在5年内，近40％病人会发生新的系统性的动脉粥样硬化并发症（心梗、脑血管意外、肠系膜缺血、动脉瘤破裂），使总死亡率接近25％。以静息痛、溃疡或坏疽为表现的病人预后则完全不同，他们从一开始就受到截肢的威胁（即：不手术他们就会失去肢体）。

　　5.什么是“踝-肱指数”（ABI）？如何测量？

　　ABI是周围动脉疾病病人体检的一个组成部分，在腓肠肌中部放上血压袖带，用Doppler超声记录足背动脉、胫后动脉及肱动脉收缩压，并计算出足背动脉收缩压或腔后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比例。正常人ABI应该大于或等于1.0；间歇跛行者，指数常为0.6～0.9；伴有静息痛或皮肤溃疡病人，ABI常降至0.5以下；糖尿病病人，由于胜动脉钙化而使ABI假性升高。

　　6.对尚不需手术的跛行者首先应采取什么措施以改善下肢血管功能？

　　停止吸烟；

　　渐进的锻炼计划；

　　药物治疗（可能的话）。

　　应强调停止吸烟。吸烟者发生跛行的可能性是不吸烟者的9倍，并且绝大多数因缺血需进行小腿截肢。节制吸烟可改善症状，提高血管移植通畅率，预防截肢。其他疾病如糖尿病、高血压、高脂血症可促进周围动脉疾病发展。对这些疾病的治疗可减缓下肢缺血的进展，但是不会缓解间歇性跛行的症状。1966年以来，人们了解了渐进锻炼计划的益处。现已证明锻炼计划可延长无痛行走时间（平均134％），及最长行走时间（平均96％）。未能证实血管扩张剂、抗血小板制剂和抗凝剂对跛行病人有益。Pentoxyphylline是一种唯一经FDA批准的用于治疗间歇性跛行的药物，对中等严重的病人，Pentoxyphylline可使踏车能力改善50％～100％。

　　7.什么是Leriche综合征？

　　此综合征指主动脉远端闭塞引起的症候群，最初由Leriche在1940年描述，此症候群包括：①无力；②跛行；③下肢肌肉萎缩；④足部营养改变；⑤小腿苍白。

　　8.慢性下肢缺血病人的手术指征是什么？

　　残疾性跛行（严重影响生活质量）；

　　静息痛；

　　坏疽或溃疡；

　　Leriche综合征。

　　下肢缺血病人需综合分析手术后患肢改善程度和手术危险性后再作出手术决定。如肢体缺血危及生命或患肢，则应优先考虑手术。如果手术后仅是增加行走距离，进行手术的首要条件是危险性必须小且疗效持久（如：提高远期通畅率，延长病人生存时间）。

　　9.并存的糖尿病如何影响周围动脉疾病的分布、自然病程及外科手术指征？

　　糖尿病基础上合并动脉硬化对组织供血动脉（如腘下分支、股深和髂内动脉）的影响，比传导动脉（如股浅动脉）大，糖尿病患者截肢的危险约是非糖尿病的5倍（34％比8％，5年内），尽管这些差别许多是由于神经病变和局部感染引起。一旦出现明显的动脉闭塞疾

　　病，患者预期寿命将大大缩短（10年内伴有糖尿病者为38％，非糖尿病者为10％），这主要是由于较大的内脏动脉受动脉硬化的累及（如：冠状动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉疾病）。糖尿病合并动脉阻塞者由于其疾病部位多位于腘动脉水平以下，且流出道常受阻，因此，其可手术率和术后通畅率均较低。有报告显示，糖尿病截肢后5年生存率为39％（非糖尿病为75％），丧失另一条腿的危险性高达50％。因此，对于糖尿病患者来说，动脉重建术仅限于用来挽救肢体，单纯为缓解跛行而手术治疗是不适宜的。

　　10.治疗主-髂总动脉闭塞疾病应选择何种手术？其通畅率各为多少？

　　主动脉-双股动脉架桥，腋-双股动脉架桥，股-股动脉架桥，经皮内血管成形术。主动脉-双股动脉架桥几乎已完全替代主-骼动脉搭桥或内膜剥脱术，其死亡率约3％，截肢危险为2％，5年通畅率为85％～95％。单侧髂动脉阻塞病人优先选择股-股动脉架桥，该手术死亡率很低，5年通畅率可达80％～85％，手术可在局麻下施行。腋-双股动脉架桥先经皮下行腋-股动脉搭桥，再经耻骨上行股-股动脉架桥。该手术仅适用于高危病人或腹腔内存在病变的病人（如：多发粘连、恶性肿瘤、造瘘术、放射性损伤、感染性肠疾病等）。虽然手术危险性较低，但因病人均为高危，因此手术死亡率反而超过主动脉-双股动脉架桥。通过二次取栓其通畅率可接近75％，但实际5年通畅率仅为33％-35％。腔内血管成形术适用于散在的、孤立的病变，骼总动脉病变以及流出道良好的病人。其2年通畅率与股-股架桥的5年通畅率相当。该手术主要优点是死亡率和并发症发生率极低。但对于血管完全阻塞，或多发病变（特别已累及骼外动脉），则动脉成形术效果差（成功率50％～60％），这些病人应通过手术架桥。

　　11.移植血管的通畅率和长度有直接关系，腹股沟下架桥效果远比近侧架桥要差（吻合口部位越远，通畅率越差）。移植血管种类也与通畅率有关。那么，如何选择腹股沟下架桥的移植血管，其通畅率和肢体存活率各为多少？

　　（1）原位大隐静脉；

　　（2）倒转的大隐静脉；

　　（3）其他自体移植血管（如小隐静脉或头静脉）；

　　（4）聚四氟乙烯膨体（PTFE）；

　　（5）脐静脉；

　　（6）涤纶。

　　仔细地解剖同侧下肢以得到隐静脉，并将其倒转以免瓣膜阻塞血流，已成为股腘搭桥的金标准，其5年通畅率为75％。但它也是

　　许多病人冠状动脉搭桥的理想移植物。10％～20％病人的隐静脉可能不合适或不能利用。原位静脉旁路手术为静脉留在原位置并与动脉吻合，切除其瓣膜使之失去作用，结扎主要分支防止动静脉瘘，此技术的优点使提高静脉的利用率，改善了吻合口的组织相容性，同时保持了静脉床对静脉壁的营养供应。对腓或胫动脉远端搭桥的病人，可明显提高通畅率（10％）。PTFE材料的人工血管通畅率要低于隐静脉，膝上腘动脉水平吻合降低10％，膝下腘动脉水平降低20％，腓／胫水平降低30％，脐静脉移植与PTFE通畅率相似，但5年后静脉可能退化和扩张。涤纶移植物又比PTFE通畅率至少低10％。

　　12.为什么移植血管会阻塞？在移植失败的时间与原因上二者有何关系？

　　移植失败是因为流入、流出（流动）道的血流较差，吻合口或移植物本身结构的变化。

　　（1）30d内闭塞；是技术原因，血流缓慢表面血栓形成。

　　（2）18个月内，肌性内膜肥厚。

　　（3）大于18个月，静脉移植物结构性改变（如：瓣膜部位狭窄、节段性纤维化）、动脉瘤或新的粥样硬化改变。

　　（4）大于36个月，脐静脉，PTFE或涤纶移植物扩张或其动脉瘤样改变。危险因素可以影响远期通畅率（见本节问题6）。

　　13.非创伤性血管检查和动脉造影术对估计动脉硬化性闭塞的病人起什么作用？

　　非创伤性检查可以发现、定位、估计动脉硬化性闭塞病变功能性损伤的程度，是理想的筛选和随访监测手段。动脉造影可提供二维图像及详细的解剖学改变（形态学而不是生理学的信息），适用于需要手术治疗的病人（如：动脉重建或经腔动脉成形术）。

　　节段肢体测压和容积描绘法可发现并确定病变部位，准确性达97％。动脉造影术就像一张行车图，如果医生打算旅行（手术）的话，就需要它。

　　14.下肢最常见的动脉硬化性闭塞病变是什么？为什么在该部位施行架桥术比起其他部位病变少

　　周围动脉疾病病人最常见的闭塞部位（占跛行者的50％～60％）位于内收肌管的股浅动脉（Hunter‘s管）。该部位的病变常较孤立，并有良好的侧支循环，通常需行走两个街区的距离后才可引起跛行。肢体功能丧失的病人（行走半个街区即发生跛行者和静息痛病人）常有多处病变。如果在同一动脉近端也有阻塞（如骼动脉狭窄），搭桥术或仅行扩张术便足以改善股浅动脉病变，使症状缓解。如果阻塞位于股深动脉，可行股深动脉成形术或扩张术，如有其他远端血管阻塞病变存在，应行股一腘或股一胫血管搭桥术。由于股浅动脉的阻塞常合并主一髂动脉疾病。因此，髂动脉近端架桥（直接或内膜剥脱）或球囊扩张是腹股沟下搭桥手术的2倍。

　　15.急性动脉功能不全的典型体征和症状是什么？

　　5个“P”：疼痛（Pain）、无脉（Pulselessness）、苍白（Pallor）、瘫痪（Paralysis）、感觉异常（Paresthesias）。

　　5P仅是为便于记忆急性动脉栓塞的症状而提出的。栓塞时，病人常感到沿着肢体有放射样疼痛并且伴有迅速减弱的麻木和无力血栓开始形成时常无表现。但如果持续严重缺血，便很快出现如上所述的典型缺血性静息痛。闭塞水平以下无脉搏，需要与对测肢体比较。发作开始时常伴有苍白，几小时以后可出现斑点状紫绀，皮肤温度变化较颜色变化更明显，但是“冷”这个词不是以P开头的。如果严重缺血持续存在，最终可能出现瘫痪。以腓神经分布的区域开始，表现为拇趾及足背屈能力的减弱。运动功能丧失是其重要体征，并需要截肢。拇趾及踝的运动可以存在，因为相关肌肉由位于肢体近端的血管供应，所以可能不受缺血的影响。感觉异常和麻木逐渐加重预示后果严重。最初感觉缺失可以是细微的。应对轻触觉，震动觉，位置觉着重进行检查，而不要对痛觉、、压力觉和两点间距离判断力进行检查。根据感觉运动变化的程度，急性缺血可分为：①有活力的；②有威胁但可挽救；③严重的不可逆的缺血改变。

　　16.医生如何判断肢体动脉急性闭塞是由栓子还是血栓而引起？不同病因对治疗有何影响？

　　急性动脉栓塞病人应立即行血栓切除术。但对于急性血栓形成的病人来说，取栓术可能加重缺血损害。如采用造影后先溶栓，二期进行搭桥术或动脉内膜切除，则可能取得较好的疗效。但先决条件是侧支循环可维持患肢24～72h不发生坏死，这个时间对于溶栓是必要的。一旦急性动脉闭塞诊断明确，无论何种原因引起，都应立即使用肝素治疗以防止血栓蔓延。肝素治疗应在动脉造影术、取栓术或血管重建术前开始使用。

　　动脉栓塞病人常可找到栓子来源，典型的是病人有房颤史，此类病人常没有跛行，缺乏周围动脉疾病的特征性表现。血栓形成的病人缺乏能够提供栓子来源的病史，但可有跛行病史和下肢慢性缺血所造成的形态学变化。动脉造影可提供引起动脉闭塞原因的线索（正常血管与病变血管的对比、侧枝循环、病变部位），对于已明确诊断的栓塞病人，动脉造影术无益，并可加重肢体的缺血。

　　17.引起急性动脉闭塞的栓子最可能来源是什么？

　　在所有栓子中，80％～90％来源于心脏，周围血管栓塞性疾病中有65％～75％的病人合并房颤。少见的原因包括心梗后的附壁血栓、人工瓣膜、风心病和心内肿瘤。非心脏来源者仅占栓子的5％一10％，一般继发于大血管近端的疾病（动脉瘤、动脉粥样硬化斑块）。5％～10％栓子即使在尸解后来源仍未明确。

　　18.来自心脏的栓子最可能栓在什么部位？

　　股总动脉分叉是最常见的栓塞部位（占全部病人的35％一50％）。在大多数情况下，70％一80％的栓塞发作使肢体血管受累。下肢栓塞机会是上肢的5倍，栓子最可能栓在大血管分叉处，因为该处血管直径突然发生变化，按发生率的多少排列，栓子栓塞在股总动脉分叉处（36％），主动脉或髂总动脉分叉处（22％），腘动脉（15％），上肢（14％），内脏动脉（7％），其他部位（6％）。