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急性白血病的临床特征

2009-09-03 17:31 医学教育网
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  急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器,抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

  【分类】

  1.FAB分类法

  (1)急性淋巴细胞白血病(ALL)共分3型如下:

  1)L1:原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。

  2)L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径≥12μm)为主。

  3)L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致,细胞内有明显空泡,胞浆嗜碱性,染色深。

  (2)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)共分8型如下:

  1)M0(急性髓细胞白血病微分化型):骨髓原始细胞>30%,电镜下髓过氧化物酶(MPO)阳性;CD33或CDl3等髓系标志可呈阳性。

  2)M1(急性粒细胞白血病未分化型):原粒细胞占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以上,其中至少3%以上的细胞为MPO阳性。

  3)M2(急性粒细胞白血病部分分化型):原粒细胞占骨髓NEC的30%~89%,其他粒细胞>10%,单核细胞<20%.

  4)M3(急性早幼粒细胞白血病):骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主,此类细胞在NEC中>30%.

  5)M4(急性粒-单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30%以上,各阶段粒细胞占30%~80%,各阶段单核细胞>20%。

  6)M5(急性单核细胞白血病):骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%.如果原单核细胞≥80%为M5a,<80%为M5b。

  7)M6(红白血病):骨髓中幼红细胞≥50%,NEC中原始细胞≥30%.

  8)M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞≥30%.血小板抗原阳性,血小板过氧化物酶阳性。

  2.MICM分型

  形态学(morphology,M)、免疫学(immunology,I)、细胞遗传学(cytogenetics,C)、分子生物学(molecularbiology,M)相结合的分型方法,对发病机制、治疗选择和预后判断有重要意义。

  【诊断】

  1.临床表现

  (1)正常骨髓造血功能受抑制表现:表现为贫血、感染和出血。

  (2)白血病细胞增殖浸润的表现

  1)肝脾淋巴结肿大。

  2)骨骼和关节:常有胸骨下段局部压痛。可出现骨骼、关节疼痛。

  3)眼部:粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜,以眼眶部位最常见,可引起眼球突出,复视或失明。

  4)口腔和皮肤:AL尤其是M4和M5,可由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀;皮肤可出现蓝灰色斑丘疹,局部皮肤隆起、变硬,呈紫蓝色结节。

  5)中枢神经系统白血病(CNSL):常发生在治疗后缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者有呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷。

  6)睾丸:出现无痛性肿大,多为一侧性。

  2.实验室和辅助检查

  (1)血象:大多数患者白细胞增多,>10×109/L以上者可称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少,低者可<1.0×109/L,称白细胞不增多性白血病。血片分类检查可见数量不等的原始和(或)幼稚细胞,但白细胞不增多性白血病外周血片很难找到原始细胞。

  (2)骨髓象:是诊断AL的主要依据和必做检查。诊断标准见前述FAB分类法。

  (3)细胞化学:主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

  (4)免疫学检查:可根据白血病细胞表达的系列相关抗原,确定其系列来源。

  (5)染色体和基因检测:白血病常伴有特异的医学教育网搜集整理 染色体和基因异常改变。

  (6)血液生化改变:血清尿酸浓度增高。发生DIC时可出现凝血异常。

  【鉴别诊断】

  1.骨髓增生异常综合征:骨髓中原始细胞小于30%.

  2.传染性单核细胞增多症:外周血中出现大量异形淋巴细胞,但形态与原始细胞不同,血清中嗜异性抗体效价逐步上升,病程短,可自愈。

  3.急性粒细胞缺乏症恢复期:可见骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确的病因,原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

  【治疗】

  1.一般治疗

  (1)紧急处理高白细胞血症:当血中白细胞>100×109/L时,就应紧急使用血细胞分离机,单采清除过高的白细胞,同时给以化疗药物和水化,并预防高尿酸血症等并发症。

  (2)防治感染:对有发热者,应做相应的培养并迅速进行经验性抗生素治疗。

  (3)成分输血支持:可输浓缩红细胞及单采血小板悬液,维持Hb>80g/L,血小板≥10×109/L,以纠正贫血、预防严重出血。

  (4)防治尿酸性肾病:鼓励患者多饮水,化疗时最好24小时持续静脉补液,使每小时尿量>150ml/m2并保持碱性尿,同时给予别嘌醇,每次100mg,每日3次,以抑制尿酸合成。当患者出现少尿或无尿时,应按急性肾衰竭处理。

  (5)维持营养:给患者高蛋白、高热量、易消化食物,必要时经静脉补充营养,维持水、电解质平衡。

  2.抗白血病治疗

  (1)诱导缓解治疗:目标是使患者迅速获得完全缓解(completeremission,CR),化学治疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法。CR标准为:白血病症状、体征消失,血象和骨髓象基本正常。VP(长春新碱+泼尼松)方案是急淋诱导缓解的基本方案;DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案、HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案是急非淋的诱导缓解方案。

  (2)缓解后治疗:目的是争取患者长期无病生存和痊愈。主要方法为化疗和造血干细胞移植(HSCT)。

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