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8月17日 16:00-17:00
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8月18日 11:30-12:30
详情1.病因 由肾小管损伤引起的ARF称为急性肾小管坏死(ATN),两个主要病因是缺血和中毒。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。
(1)血管内容量下降的原因:出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。
(2)全身血管阻力的情况:败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。
(3)心排出量不足导致有效循环容量不足:心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞等引起肾脏血液灌注下降。引起ATN的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒物更常见。常见的外源性肾脏毒性制剂包括:①肾毒性抗微生物药物,如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和多种头孢菌素均可导致ATN,危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药,如含有关木通的制剂,其中的成分马兜铃酸可引起。肾小管间质肾病;含关木通的制剂主要有龙胆泻肝丸、分清丸、耳聋丸、八正散等;其他肾毒性中药医|学教育网搜集整理还有乌头、附子等。③造影剂,危险因素包括老龄、基础肾脏病(血清肌酐>5mg/dl),容量不足、糖尿病肾病伴肾功能不全(血清肌酐>2mg/dl)、造影剂用量过大、近期使用过其他肾毒性制剂。④环孢霉素A,它通过引起严重的肾血管痉挛而导致远端。肾小管功能异常。⑤抗肿瘤药物如顺铂和重金属制剂如汞、镉和砷。⑥生物毒素,如鱼胆。
内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN,脱水和酸中毒可加重肌红蛋白尿性肾功能不全。大量的血红蛋白也可导致ATN,大量的血管内溶血见于严重的输血反应和溶血性贫血。高尿酸血症见于细胞更新过快和细胞溶解,生殖细胞肿瘤以及白血病和淋巴瘤的化疗是主要原因。多发性骨髓瘤时的本-周氏蛋白可直接导致肾小管损伤和肾小管堵塞。
2.临床表现 临床上分为少尿型和非少尿型,后者病情多较轻,预后相对较好。少尿型ATN分为少尿期、多尿期和恢复期,但不一定均出现。
(1)少尿期:多持续5~7天,有时可达10~14天。主要症状如下:①尿量减少至少尿甚至无尿。②系统症状可有消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统和血液系统表现。严重者表现为多脏器衰竭。③生化及电解质异常除血肌酐、尿素氮上升,肾小球滤过率(可以肌酐清除率表示)下降外,酸中毒和高钾血症较为常见。
(2)多尿期:常持续1~3周,每日可达3000~5000ml。尿比重偏低,可出现水和电解质紊乱。
(3)恢复期:肾功能基本恢复正常,但肌酐清除率仍可偏低。患者多存在营养不良,仍易发生感染。
3.诊断和鉴别诊断 一旦发现患者尿量明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每习上升≥44.2pmol/L)时,应考虑到ARF的可能。然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行医|学教育网搜集整理鉴别。怀疑ATN者应追问病史,明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下:
(1)尿沉渣检查。
(2)尿液诊断指标检查包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和ATN的鉴别有意义。
(3)影像学检查包括B超、肾区腹平片、CT、尿路造影和放射性核素扫描等。
(4)肾活检用于肾实质性ARF不能明确者,属确诊方法。