1.病因 由肾小管损伤引起的ARF称为急性肾小管坏死（ATN），两个主要病因是缺血和中毒。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。

　　（1）血管内容量下降的原因：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。

　　（2）全身血管阻力的情况：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。

　　（3）心排出量不足导致有效循环容量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞等引起肾脏血液灌注下降。引起ATN的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒物更常见。常见的外源性肾脏毒性制剂包括：①肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和多种头孢菌素均可导致ATN，危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药，如含有关木通的制剂，其中的成分马兜铃酸可引起。肾小管间质肾病；含关木通的制剂主要有龙胆泻肝丸、分清丸、耳聋丸、八正散等；其他肾毒性中药医|学教育网搜集整理还有乌头、附子等。③造影剂，危险因素包括老龄、基础肾脏病（血清肌酐>5mg/dl），容量不足、糖尿病肾病伴肾功能不全（血清肌酐>2mg/dl）、造影剂用量过大、近期使用过其他肾毒性制剂。④环孢霉素A，它通过引起严重的肾血管痉挛而导致远端。肾小管功能异常。⑤抗肿瘤药物如顺铂和重金属制剂如汞、镉和砷。⑥生物毒素，如鱼胆。

　　内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN，脱水和酸中毒可加重肌红蛋白尿性肾功能不全。大量的血红蛋白也可导致ATN，大量的血管内溶血见于严重的输血反应和溶血性贫血。高尿酸血症见于细胞更新过快和细胞溶解，生殖细胞肿瘤以及白血病和淋巴瘤的化疗是主要原因。多发性骨髓瘤时的本-周氏蛋白可直接导致肾小管损伤和肾小管堵塞。

　　2.临床表现 临床上分为少尿型和非少尿型，后者病情多较轻，预后相对较好。少尿型ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

　　（1）少尿期：多持续5～7天，有时可达10～14天。主要症状如下：①尿量减少至少尿甚至无尿。②系统症状可有消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统和血液系统表现。严重者表现为多脏器衰竭。③生化及电解质异常除血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高钾血症较为常见。

　　（2）多尿期：常持续1～3周，每日可达3000～5000ml。尿比重偏低，可出现水和电解质紊乱。

　　（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。患者多存在营养不良，仍易发生感染。

　　3.诊断和鉴别诊断 一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每习上升≥44.2pmol／L）时，应考虑到ARF的可能。然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行医|学教育网搜集整理鉴别。怀疑ATN者应追问病史，明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下：

　　（1）尿沉渣检查。

　　（2）尿液诊断指标检查包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和ATN的鉴别有意义。

　　（3）影像学检查包括B超、肾区腹平片、CT、尿路造影和放射性核素扫描等。

　　（4）肾活检用于肾实质性ARF不能明确者，属确诊方法。