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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一,初学者应在自己身上或学友间互相检查,掌握正常表现,然后通过检查病人,发现异常体征,并掌握体征的临床意义。
检查环境要温暖,受检者一般取仰卧位或坐位,充分暴露胸部。仰卧位时,光线应从上方直接照射在患者的胸部,其他部位如背部、侧胸部亦要求上方光线直接照射。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。
一、视诊
(一)呼吸运动(breathing movement)
正常人吸气时肋间肌和膈肌收缩,胸廓扩张、胸腔内负压增高,肺泡内呈负压,空气循压力差进人肺内。当气道阻力增加时辅助吸气肌也参与吸气过程。正常人静息呼气时,呼气肌并不收缩,而吸气肌松弛,靠肺脏弹性回缩,使肺泡内压增高,肺泡气呼出,胸廓缩小。当呼气阻力增加或呼吸加深加快时,呼气肌参与呼气过程。
1.胸式呼吸(thoracic respiration)和腹式呼吸(diaphragmatic respiration)
正常成年男性和儿童的呼吸以横膈运动为主,因此吸气时上腹部隆起较明显,形成腹式呼吸。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主,故呼吸时胸廓扩张较明显,形成胸式呼吸。生理状态下,实际上两种呼吸共存,程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。
2.胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)
正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。胸腹矛盾呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲劳时,吸气相胸腔负压增加,膈肌收缩无力,反而被负压吸引上升,故使腹壁下陷。
3.呼吸困难(dyspnea)
根据呼吸困难主要出现在吸气相还是呼气相,判定吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。详见第一篇第十一节呼吸困难。
(二)呼吸频率(respiratory frequency)
呼吸频率一般要求测量l分钟,至少30秒钟,时间过短使误差变大。检查呼吸频率时,不要让病人发现正在测量他的呼吸次数,以免受检者的呼吸频率发生改变。新生儿呼吸约44次/分,随着年龄增长而逐渐减慢。正常成人静息状态下,呼吸为l2~20次/分,呼吸与脉搏之比为l:4。
1.呼吸过速(tachypnea):呼吸频率超过24次/分称为呼吸过速。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高1℃,呼吸大约增加4次/分。
2.呼吸过缓(bradypnea):呼吸频率低于12次/分称为呼吸过缓。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
(三)呼吸深度(respiratory depth)
1.呼吸变浅:见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力,如麻醉剂或镇静剂过量和格林一巴利综合征,也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿,常常有呼吸频率加快。
2.呼吸变深:常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时,常见到呼吸加深,称为Kussmaul呼吸。由于体液pH值降低,刺激呼吸中枢,使通气增加所致。一般表现为深快,但有时也表现为深慢或单纯变深。
(四)呼吸节律和幅度(respiratory rhythmand range)
正常人静息状态下呼吸节律整齐,幅度均匀。病理状态下,可出现呼吸节律和幅度的变化。
1.潮式呼吸(tidal breathing):又称Cheyne-Stokes呼吸,既有呼吸节律变化,又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,如此周而复始。每个潮式呼吸周期可长达30s~2min,呼吸暂停可持续5~30s,所以必须有足够长的观察时间。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低,呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。当呼吸停顿一段时间后,缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中枢,使呼吸恢复并逐渐加强;当缺氧和二氧化碳潴留改善后,呼吸中枢失去有效兴奋,呼吸重新出现变慢变浅,继而出现呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时,正常人在空气稀薄的环境也可出现。但此种呼吸大多是病情危重,预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等,也可见于尿毒症,糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。
2.间停呼吸又称Biots呼吸。表现为有规律的均匀呼吸几次后,停止一段时间,又开始均匀呼吸,即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同,它每次呼吸深度相等,而非深浅起伏,呼吸暂停时间比潮式呼吸长,呼吸次数也明显减少。
间停呼吸发生机制与潮式呼吸大致相同,但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重、病情更严重,病人预后不良,多在呼吸完全停止前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致相同。
3.叹息样呼吸(sighing breath) 表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸,并常伴有叹息声。多为功能性改变,见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。